სამედიცინო დაზღვევის შესახებ

საქართველოს კანონი

სამედიცინო დაზღვევის შესახებ

ეს კანონი განსაზღვრავს საქართველოში მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სამართლებრივ, ეკონომიკურ და ორგანიზაციულ საფუძვლებს, მიმართულია საბაზრო ეკონომიკის პირობებში მისი ჯანმრთელობის დასაცავად სახელმწიფოს, დამქირავებლის პასუხისმგებლობისა და დაინტერესების გაზრდისაკენ, უზრუნველყოფს ჯანმრთელობის დაცვასთან დაკავშირებული საქართველოს მოქალაქეთა კონსტიტუციური უფლებების განხორციელებას.

თავი I

ზოგადი დებულებანი

    მუხლი 1. სამედიცინო დაზღვევა

სამედიცინო დაზღვევა მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაცვის სოციალური გარანტიაა, რომლის მიზანია სადაზღვევო შესატანებისა და აკუმულირებული ფულადი სახსრების მეშვეობით სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას ხელშეკრულების საფუძველზე პირისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება.

    მუხლი 2. სამედიცინო დაზღვევის ფორმები

1. სამედიცინო დაზღვევა საქართველოში ხორციელდება სავალდებულო და ნებაყოფლობითი დაზღვევის ფორმით.

2. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა არის დაზღვევის ფორმა, რომლის დროსაც ფიზიკურ და/ან იურიდიულ პირს კანონი ავალდებულებს გააერთიანოს ფულადი სახსრები განსაზღვრული სადაზღვევო რისკის საფასურის გადახდისათვის.

3. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა ვრცელდება საქართველოს ყველა მოქალაქესა და საქართველოში მუდმივად მცხოვრებ მოქალაქეობის არმქონე ყველა პირზე და ხორციელდება სავალდებულო სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამით, რაც უზრუნველყოფს პირისათვის სამედიცინო მომსახურების ხარჯების დაფარვას შესაბამისი სახელმწიფო სამედიცინო პროგრამების ფარგლებში.

4. ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევა უზრუნველყოფს დაზღვეულისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას სათანადო წესით რეგისტრირებული და ექსპერტიზებული პროგრამის ფარგლებში.

    მუხლი 3. საქართველოს მოქალაქისა და უცხოელის სადაზღვევო უფლებები

1. საქართველოს მოქალაქე და საქართველოში მუდმივად მცხოვრები მოქალაქეობის არმქონე პირი გარანტირებულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით.

2. საქართველოში მყოფი და მომუშავე უცხო ქვეყნის მოქალაქე მონაწილეობს სახელმწიფო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში, თუ სახელმწიფოთაშორისი ხელშეკრულებით სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული.

3. საქართველოში მცხოვრებ ყველა პირს აქვს ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის უფლება.

4. საქართველოში მცხოვრებ ყველა პირს აქვს უფლება აირჩიოს ექიმი და სამედიცინო დაწესებულება სადაზღვევო ხელშეკრულების ფარგლებში და შესაბამისად მიიღოს სამედიცინო მომსახურება დაზღვევის პროგრამის სრული მოცულობით, მიუხედავად მის მიერ ფაქტიურად გადახდილი თანხის ოდენობისა.

5. საქართველოში მცხოვრებ ყველა პირს აქვს უფლება აღძრას სარჩელი სამედიცინო დაწესებულების, დამზღვევის ან მზღვეველის მიმართ მათ მიერ მიყენებული ზარალის ასანაზღაურებლად.

თავი II

სამედიცინო დაზღვევის სისტემა

    მუხლი 4. სამედიცინო დაზღვევის ობიექტი

სამედიცინო დაზღვევის ობიექტია სადაზღვევო რისკი, რომელიც დაკავშირებულია სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისას მოსალოდნელ დანახარჯებთან.

    მუხლი 5. სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტები

სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტები არიან:

ა) დაზღვეული – პირი ან პირთა ჯგუფი, ვის სასარგებლოდაც ხორციელდება დაზღვევა;

ბ) დამზღვევი – დამქირავებელი, სახელმწიფო, ვინც იხდის სადაზღვევო შესატანს დაზღვეულის სასარგებლოდ;

გ) მზღვეველი – სადაზღვევო ორგანიზაცია, რომელსაც აქვს სამედიცინო დაზღვევის ლიცენზია.

    მუხლი 6. სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება

1. სამედიცინო დაზღვევა ხორციელდება ხელშეკრულების ფორმით. სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება იდება სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტებს შორის, რომლებმაც ზუსტად უნდა შეასრულონ ხელშეკრულებით ნაკისრი ვალდებულებები.

2. სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებაში სრულად აისახება:

ა) მხარეთა დასახელება;

ბ) ხელშეკრულების მოქმედების ვადები და მისი ვადაზე ადრე შეწყვეტის წესები და პირობები;

გ) დაზღვეულთა რაოდენობა;

დ) სადაზღვევო შესატანის ოდენობა, მისი გადახდის ვადები და წესები;

ე) სადაზღვევო პროგრამის შინაარსი;

ვ) მხარეთა უფლება-მოვალეობები და პასუხისმგებლობის ზომები.

3. ხელშეკრულება დადებულად ითვლება პირველი სადაზღვევო შესატანის გადახდის დღიდან, თუ ხელშეკრულებით სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული.

    მუხლი 7. სამედიცინო დაზღვევის პოლისი

პირი, რომელიც დაზღვეულია სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით, ღებულობს ამ დაზღვევის დამადასტურებელ დოკუმენტს – სამედიცინო დაზღვევის პოლისს, რომელიც დაზღვეულს პირადად ეძლევა. ამ პოლისის მოქმედების სფერო განისაზღვრება შესაბამისი სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულებით.

    მუხლი 8. დამზღვევის უფლებები

დამზღვევი უფლებამოსილია:

ა) აირჩიოს ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა შესაბამისი ლიცენზიის მქონე ნებისმიერ სადაზღვევო ორგანიზაციაში;

ბ) განახორციელოს კონტროლი სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულების პირობების შესრულებაზე.

    მუხლი 9. დამზღვევის მოვალეობები

დამზღვევი ვალდებულია:

ა) მონაწილეობა მიიღოს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამაში;

ბ) დროულად და სრულად გადაიხადოს სადაზღვევო შესატანები დაზღვევის ხელშეკრულებით დადგენილი წესის მიხედვით.   

    მუხლი 10. მზღვეველის უფლებები

მზღვეველი უფლებამოსილია:

ა) დაზღვევის პროგრამის შესასრულებლად აირჩიოს შესაბამისი ლიცენზიის მქონე ნებისმიერი სამედიცინო დაწესებულება;

ბ) ნებაყოფლობითი დაზღვევის პროგრამაში თავად განსაზღვროს სადაზღვევო შესატანების ოდენობა და მათი გადახდის პირობები;

გ) შეამოწმოს სამედიცინო დაწესებულებებში დაზღვეულისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხი და მოცულობა;

დ) შეამოწმოს დაზღვეულის შრომისა და ყოფის პირობები;

ე) შეწყვიტოს სამედიცინო დაზღვევის ხელშეკრულება კანონმდებლობით და ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ პირობებში;

ვ) აღძრას სარჩელი სასამართლოში იურიდიული ან ფიზიკური პირების მიმართ, თუ მათი ქმედებით ან უმოქმედობით დაზღვეულს მიადგა მატერიალური, ფიზიკური ან/და მორალური ზიანი, და მოითხოვოს ამასთან დაკავშირებული მატერიალური ზიანის ანაზღაურება;

ზ) გამოიყენოს მიღებული სადაზღვევო შესატანები (პრემიები) მხოლოდ კანონით განსაზღვრული წესით.

    მუხლი 11. მზღვეველის მოვალეობები

მზღვეველი ვალდებულია:

ა) დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში უზრუნველყოს დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურება იმ სამედიცინო დაწესებულებებში, რომელთაც აქვთ შესაბამისი საქმიანობის ლიცენზია;

ბ) დადგენილი წესით და შესაბამისი ნორმატივების დაცვით შექმნას სამედიცინო დაზღვევის სათანადო ფონდები;

გ) დადგენილი წესით წარუდგინოს ანგარიში საქართველოს ჯანმრთელობის დაცვის სამინისტროს და საქართველოს ფინანსთა სამინისტროს.

თავი III

სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა

    მუხლი 12. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა

1. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამას შეიმუშავებს საქართველოს ჯანმრთელობის დაცვის სამინისტრო სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანიასა და სხვა დაინტერესებულ საზოგადოებრივ ორგანიზაციებთან შეთანხმებით. პროგრამას საქართველოს პრეზიდენტის წარდგინებით ამტკიცებს საქართველოს პარლამენტი.

2. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა მოიცავს:

ა) სამედიცინო მომსახურების იმ სახეებსა (ნოზოლოგიებისა და სირთულის ჯგუფების მიხედვით) და მოცულობას (სახელმწიფო სამედიცინო სტანდარტის მიხედვით), რისი მიღებაც გარანტირებულია საქართველოს მოქალაქისა და საქართველოში მუდმივად მცხოვრები მოქალაქეობის არმქონე პირისათვის (სახელმწიფო საბაზო სამედიცინო პროგრამა);

ბ) ფასებს საბაზო პროგრამის ცალკეულ სახეობათა მიხედვით;

გ) სადაზღვევო შესატანის ოდენობას და გადახდის წესს ცალკეული დამზღვევისათვის.

    მუხლი 13. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია და განხორციელება

1. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში მონაწილე სუბიექტებისათვის სავალდებულოა სახელმწიფო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის პირობების დაცვა.

2. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევას ახორციელებს საქართველოს სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანია.

3. სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანია არის იურიდიულ პირი სრული ფინანსური, მმართველობითი და საკონტრაქტო დამოუკიდებლობით.

კომპანიის დირექტორს თანამდებობაზე ნიშნავს და თანამდებობიდან ათავისუფლებს საქართველოს პრეზიდენტი ჯანმრთელობის დაცვის მინისტრის წარდგინებით.

4. სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანიის ფუნქციონირებისათვის საჭირო ხარჯები იფარება მისი სახსრებიდან, რომელთა მოცულობა დგინდება კომპანიის საერთო შემოსავალთან სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამით დამტკიცებული შეფარდების ნორმატივის მიხედვით.

5. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მართვის უმაღლესი კოლეგიური ორგანოა სამეთვალყურეო საბჭო, რომლის პერსონალურ შემადგენლობას ამტკიცებს საქართველოს პრეზიდენტი.

6. სამეთვალყურეო საბჭო პერიოდულად განიხილავს დაზღვევის ხელშეკრულებების შესრულების მიმდინარეობას, იხილავს და ამტკიცებს კომპანიის სტრუქტურას და შტატებს.

    მუხლი 14. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესატანი

1. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით მოსახლეობის დამზღვევია საქართველოს ტერიტორიაზე მოქმედი ყველა იურიდიული პირი და დასაქმებული ფიზიკური პირი, აგრეთვე სახელმწიფო, რომლებიც სრულად ან ნაწილობრივ იხდიან დაზღვევის პოლისის საფასურს.

2. სახელმწიფო სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ღირებულება, სტრუქტურა და საქართველოს ცენტრალური ბიუჯეტის წილი დაზღვევის პროგრამის ღირებულებაში ყოველწლიურად განისაზღვრება საქართველოს სახელმწიფო ბიუჯეტის კანონით.

თავი IV

ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევა

    მუხლი 15. ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის სამართლებრივი ასპექტები

1. ყველა პირს აქვს ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის უფლება.

2. ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა განისაზღვრება მზღვეველსა და დამზღვევს შორის დადებული დაზღვევის ხელშეკრულებით.

3. ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა ექვემდებარება სავალდებულო რეგისტრაციას და ექსპერტიზას საქართველოს ჯანმრთელობის დაცვის სამინისტროში.

4. ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევისას დამზღვევი შეიძლება იყოს ნებისმიერი ფიზიკური და იურიდიული პირი.

    მუხლი 16. მზღვეველი ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევისას

1. ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის უფლება აქვს ნებისმიერ ლიცენზირებულ სადაზღვევო ორგანიზაციას. მზღვეველზე ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ლიცენზიის გაცემა ხდება საქართველოს კანონმდებლობით დადგენილი წესით.

2. ჯანმრთელობის დაცვის მმართველობითი ორგანოები და სამედიცინო დაწესებულებები არ შეიძლება იყვნენ იმ სადაზღვევო ორგანიზაციის დამფუძნებლები, რომელიც მონაწილეობს სამედიცინო დაზღვევაში.

3. მზღვეველს უმტკიცდება მინიმალური საწესდებო ფონდის ნორმატივი, რომელსაც ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის ლიცენზირების სხვა წესებთან ერთად ამტკიცებს საქართველოს პარლამენტი.

თავი V

სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში მხარეთა ურთიერთობის რეგულირება

    მუხლი 17. სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტთა ურთიერთობის რეგულირება

1. სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტთა ურთიერთობა რეგულირდება საქართველოს კონსტიტუციით, ამ კანონითა და სხვა ნორმატიული აქტებით, აგრეთვე სამედიცინო დაზღვევის სუბიექტებს შორის დადებული ხელშეკრულებებით.

2. სამედიცინო დაზღვევის საკითხებზე დავა წყდება სასამართლო წესით.

    მუხლი 18. სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში მხარეთა პასუხისმგებლობა

1. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევისათვის თავის არიდების შემთხვევაში დამზღვევი სასამართლო წესით დაჯარიმდება გადაუხდელი სადაზღვევო თანხის მოცულობით; ამასთან, აღნიშნული ჯარიმა არ ათავისუფლებს მას სადაზღვევო შესატანის გადახდისაგან.

2. სამედიცინო დაწესებულება სათანადო შეთანხმებით ვალდებულია გაუწიოს დაზღვეულს სამედიცინო მომსახურება ლიცენზიის შესაბამისი მოცულობითა და ხარისხით. აღნიშნულის შეუსრულებლობის შემთხვევაში მზღვეველს უფლება აქვს სამედიცინო დაწესებულებას არ აუნაზღაუროს ან ნაწილობრივ აუნაზღაუროს მკურნალობისათვის გაწეული ხარჯები.

3. მზღვეველი მატერიალურად პასუხისმგებელია დამზღვევის წინაშე დაზღვევის ხელშეკრულებით ნაკისრი ვალდებულების შესრულებისათვის. მატერიალური პასუხისმგებლობის ზომა გათვალისწინებული უნდა იყოს დაზღვევის ხელშეკრულების პირობებით.

4. სამედიცინო დაწესებულების მიერ გაწეული მომსახურების საფასურის გადახდა ხორციელდება შესაბამისი შეთანხმების პირობების დაცვით.

თავი VI

დასკვნითი დებულებები

    მუხლი 19. კანონის ძალაში შესვლა

ეს კანონი ძალაში შედის გამოქვეყნებიდან მე-15 დღეს.

საქართველოს პრეზიდენტი           ე. შევარდნაძე.

თბილისი,

1997 წლის 18 აპრილი.

№660–IIს