,,სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“

საქართველოს მთავრობის

დადგენილება №92

2008 წლის 8 აპრილი

ქ. თბილისი

სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ

“საქართველოს მთავრობის სტრუქტურის, უფლებამოსილებისა და საქმიანობის წესის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-5 მუხლის „მ“ ქვეპუნქტისა და „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-19 მუხლის საფუძველზე:

1. დამტკიცდეს სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის თანდართული პირობები (დანართი №1) და სადაზღვევო ვაუჩერის დარიგების გეგმა-გრაფიკი ადმინისტრაციულ-ტერიტორიული ერთეულების შესაბამისად (დანართი №2).

2. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მმართველობის სფეროში შემავალმა სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულებამ – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტომ საბიუჯეტო ასიგნებათა ფარგლებში უზრუნველყოს ბენეფიციარი მოსახლეობისა და სადაზღვევო ორგანიზაციების ინფორმირება ვაუჩერის პირობების შესახებ.

3. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრომ (ა. კვიტაშვილი) და ფინანსთა სამინისტრომ (ნ. გილაური) ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის მოქმედების ვადასთან დაკავშირებული ხარჯები გაითვალისწინონ „საქართველოს 2009 წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ“ საქართველოს კანონის პროექტში.

4. „სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-10 მუხლის მე-3 პუნქტის „ე“ ქვე-პუნქტის შესაბამისად სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულებამ – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტომ “საქართველოს 2008 წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ“ საქართველოს კანონით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარგლებში ბენეფიციარი მოსახლეობისა და სადაზღვევო ორგანიზაციების ინფორმირებისათვის საჭირო მომსახურების შესყიდვა განახორციელოს ერთ პირთან მოლაპარაკების საშუალებით.

5. დადგენილება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე.

პრემიერ-მინისტრი ვ. გურგენიძე

 

დანართი №1

სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობები

    მუხლი 1. ზოგადი დებულებები

ეს დადგენილება განსაზღვრავს სიღარიბის დადგენილ ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის ჯანმრთელობის დაზღვევის განხორციელების წესებს, სადაზღვევო ვაუჩერის ღირებულებას, მისი გამოყენების, გადაცემისა და განაღდების საკითხებს, ადგენს სადაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასთან დაკავშირებული ფიზიკური და იურიდიული პირების უფლებებსა და მოვალეობებს, არეგულირებს სადაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასა და სარგებლობასთან დაკავშირებულ საკითხებს. დადგენილება არ ვრცელდება სხვა სახის ვაუჩერებზე.

    მუხლი 2. სადაზღვევო ვაუჩერი

1. სადაზღვევო ვაუჩერი არის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის გადაცემული, მიმოქცევადი ფინანსური ინსტრუმენტი, რომელიც განკუთვნილია ჯანმრთელობის დაზღვევის დასაფინანსებლად.

2. 2008 წელს სადაზღვევო ვაუჩერი მიეცემათ საქართველოში მცხოვრებ იმ ოჯახებს, რომლებიც რეგისტრირებულნი არიან „სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში“ და 2008 წლის 31 მარტის მდგომარეობით მათი ოჯახების სარეიტინგო ქულა ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე (შემდგომში – ბენეფიციარი ოჯახი).

3. სადაზღვევო ვაუჩერის წარდგენა სადაზღვევო ორგანიზაციაში უთანაბრდება საქართველოს სამოქალაქო კოდექსით გათვალისწინებულ სადაზღვევო შესატანის გადახდას.

4. ვაუჩერების ბეჭდვასა და დარიგებას უზრუნველყოფს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს (შემდგომში – სამინისტრო) მმართველობის სფეროში შემავალი სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულება – ჯანმრთე-ლობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტო (შემდგომში – სააგენტო).

5. ვაუჩერების დარიგება ხორციელდება №2 დანართის შესაბამისად.

    მუხლი 3. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები

1. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელსაც დაფარავს მზღვეველი:

ა) ამბულატორიული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება, რომელიც არ იფარება სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში მოქმედი შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის ფარგლებში დამტკიცებული პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით:

ა.ა) გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება;

ა.ბ) ოჯახის ექიმის, ექთნის, ექიმი-სპეციალისტების კონსულტაცია და ბინაზე სამედიცინო მომსახურება საჭიროების შემთხვევაში;

ა.გ) ექიმის დანიშნულებით ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები, გეგმურ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები;

ა.დ) შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე პირთა (შშმპ) სოციალური ექსპერტიზისათვის, კერძოდ შშმპ-ს სტატუსის მისანიჭებლად საჭირო გამოკვლევები, გარდა მაღალტექნოლოგიური გამოკვლევებისა (კომპიუტერული ტომოგრაფია და ბირთვულ-მაგნიტურ-რეზონანსური გამოკვლევები);

ბ) სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება:

ბ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მათ შორის გართულებულ ორსულობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია;

ბ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები, სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი;

ბ.გ) თანაგადახდის ხარჯები, რომლებიც არ იფარება სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის ფარგლებში განსაზღვრული სხვა ჯანდაცვითი სახელმწიფო პროგრამებით. კერძოდ, გულის ქირურგიის სახელმწიფო პროგრამაში არსებული 30-პროცენტიანი თანაგადახდის დაფარვა თბილისისა და იმერეთის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსარგებლეებისათვის, რომელთაც ხელშეკრულება სადაზღვევო კომპანიებთან გაფორმებული აქვთ 2007 წლის პროგრამის ფარგლებში;

ბ.დ) ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ხარჯები; სადაზღვევო წლიური ლიმიტი – 12 000 ლარი;

გ) მშობიარობასთან დაკავშირებული ხარჯები – 400 ლარი.

2. სამედიცინო დაზღვევის პირობების შესაბამისად სადაზღვევო ვაუჩერით არ ანაზღაურდება ქვემოთ ჩამოთვლილ სამედიცინო მომსახურებებზე გაწეული ხარჯები:

ა) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში შესაბამისი წლის სახელმწიფო და ადგილობრივი თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტის ფარგლებში სხვა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამებით დაფარული ხარჯები და მომსახურებები;

ბ) თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახურება;

გ) სამედიცინო ჩვენების გარეშე, ექიმის დანიშნულების გარეშე მკურნალობა, თვითმკურნალობა;

დ) საზღვარგარეთ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;

ე) სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;

ვ) ესთეტიკური ქირურგიის, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მკურნალობა;

ზ) სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;

თ) შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის მკურნალობის ხარჯები;

ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვითდაშავების, ტერორისტულ აქტებში, კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან ნარკოტიკული ზემოქმედების შედეგად;

კ) ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.

    მუხლი 4. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები

1. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები არიან:

ა) დამზღვევი – ბენეფიციარი ოჯახის სრულწლოვანი ქმედუნარიანი წევრი;

ბ) დაზღვეული – სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი ოჯახის ყველა წევრი, რომელიც დადგენილი წესით რეგისტრირებულია ბაზაში;

გ) მზღვეველი – საქართველოს კანონმდებლობის შესაბამისად ლიცენზირებული სადაზღვევო ორგანიზაცია, რომელიც სააგენტოს წერილობით დაუდასტურებს, რომ ეთანხმება სადაზღვევო ვაუჩერის ამ აქტით განსაზღვრულ პირობებს.

2. სადაზღვევო პოლისი არის სადაზღვევო ხელშეკრულებისა და სადაზღვევო სერტიფიკატის ერთობლიობა. სადაზღვევო ხელშეკრულება ფორმდება მზღვეველსა და დამზღვევს შორის. სადაზღვევო სერტიფიკატი მიეცემა ბენეფიციარი ოჯახის ყველა რეგისტრირებულ წევრს ინდივიდუალურად.

    მუხლი 5. სადაზღვევო ორგანიზაციისთვის მიკუთვნების წესი

1. სადაზღვევო ვაუჩერის მფლობელს სასურველი სადაზღვევო ორგანიზაციის შესარჩევად აქვს თავისუფალი არჩევანის გაკეთების შესაძლებლობა განსაზღვრული დროის განმავლობაში.

2. ბენეფიციარი ოჯახებისათვის ნებაყოფლობით სადაზღვევო ორგანიზაციების შერჩევისა და სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების ვადები განსაზღვრულია №2 დანართის შესაბამისად.

3. 2007 წლის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სახელმწიფო პროგრამის, კერძოდ თბილისსა და იმერეთში მცხოვრები მოსარგებლეების სადაზღვევო ხელშეკრულებების ვადის ამოწურვამდე სააგენტომ განახორციელოს ახალი ვაუჩერების დარიგება:

ა) ბენეფიციარი ოჯახებისათვის, რომელთაც მიმართეს სააგენტოს წერილობითი განცხადებით სადაზღვევო კომპანიის შეცვლის სურვილის თაობაზე 2008 წლის 2 ივნისამდე (სააგენტო უზრუნველყოფს მიღებული ინფორმაციის სადაზღვევო კომპანიე-ბისათვის გადაცემას);

ბ) ბენეფიციარი ოჯახებისათვის, რომელთა მზღვეველი წყვეტს პროგრამაში მონაწილეობას პროგრამით გათვალისწინებული ვალდებულებების დაფარვის შემდეგ და განცხადებით აცნობებს სააგენტოს არა უგვიანეს 2008 წლის 2 ივნისამდე.

4. თავისუფალი არჩევანისათვის განსაზღვრულ პერიოდში დამზღვევის მიერ გაფორმებული ოჯახის სადაზღვევო ხელშეკრულება სადაზღვევო ორგანიზაციასთან არის ბენეფიციარი ოჯახის რეგისტრირებული წევრის სამედიცინო დაზღვევის საფუძველი.

5. თავისუფალი არჩევანის პერიოდის გასვლის შემდეგ ბენეფიციარების მზღვეველებს შორის გადანაწილებას ახორციელებს სააგენტო. გადანაწილება ხდება იგივე პროპორციით, როგორც გადანაწილდა მოცემულ რეგიონში სადაზღვევო ორგანიზაციებს შორის ბენეფიციარი ოჯახები თავისუფალი არჩევანისათვის დაწესებულ პერიოდში. გადანაწილება ხდება შემთხვევითი შერჩევის საფუძველზე.

6. ბენეფიციარი ოჯახი უფლებამოსილია უარი განაცხადოს დაზღვევაზე, თუ არსებობს ოჯახის ყოველი სრულწლოვანი ქმედუნარიანი წევრის ნოტარიალურად დადასტურებული თანხმობა.

7. პოლისის ძალაში შესვლიდან 12 კალენდარული თვის შემდეგ დამზღვევს აქვს მზღვევლის შეცვლისა და სხვა სადაზღვევო ორგანიზაციასთან სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორმების უფლება.

    მუხლი 6. ვაუჩერის განაღდება, სადაზღვევო შესატანის (პრემიის) ოდენობა და გადახდის წესი

1. ვაუჩერის განაღდებას ახდენს სააგენტო შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარგლებში.

2. ვაუჩერის გასანაღდებლად სადაზღვევო ორგანიზაცია სააგენტოს წარუდგენს შემდეგი სახის ინფორმაციას:

ა) ბენეფიციარი ოჯახების სიას ოჯახის საიდენტიფიკაციო ნომრის, ვაუჩერის ნომრისა და სადაზღვევო სერტიფიკატის ნომრების მითითებით; საჭიროების შემთხვევაში სააგენტოს მოთხოვნით – სადაზღვევო ვაუჩერის ორიგინალს;

ბ) თითოეულ დაზღვეულზე გადასახდელი სადაზღვევო პრემია გამოითვლება საბაზისო პრემიის შესაბამისი კოეფიციენტის ნამრავლით.

3. 2008 წელს გაფორმებული ხელშეკრულებით დაზღვეულზე გათვლილი ერთი სტანდარტული სადაზღვევო ყოველწლიური შესატანი (პრემია) განისაზღვროს 132,12 ლარის ოდენობით (საბაზო პრემია).

4. სააგენტოს მიერ 2008 წელს გაფორმებული ხელშეკრულებით სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად ერთ დაზღვეულზე ვაუჩერის სტანდარტული ღირებულების ერთი მეთორმეტედის პრინციპით და შესაბამისი კოეფიციენტის გამოყენებით:

ა) 0-64 წ.წ. – 9,24 ლარი (კოეფიციენტი 0,839);

ბ) 65 წელი და მეტი – 15,01 ლარი (კოეფი-ციენტი 1,363).

5. ბენეფიციარი ოჯახის სასარგებლოდ მზღვეველისათვის გადასახდელი სადაზღვევო პრემიის ოდენობა შეადგენს ამ ოჯახის თითოეული წევრისათვის დადგენილი სადაზღვევო შესატანების ჯამს.

6. სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში ერთ ოჯახზე გადასახდელი სადაზღვევო პრემიის ოდენობა შეიძლება შეიცვალოს მხოლოდ ოჯახის რომელიმე წევრის დაბადების გამო. წლის განმავლობაში დაზღვეულის ასაკის ცვლილების გამო პრემიის ოდენობა არ იცვლება. არასრული სადაზღვევო წლის შესაბამისი პრემია განისაზღვრება დროის პროპორ-ციულად.

7. სააგენტოს მიერ მზღვეველისათვის ყოველი თვის შესაბამისი სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად, არა უგვიანეს თვის პირველი 10 სამუშაო დღისა.

    მუხლი 7. სადაზღვვო პერიოდი

1. სადაზღვევო ხელშეკრულებები ძალაში შედის ხელმოწერის დღის 24 საათიდან, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც:

ა) მოსარგებლეს ხელშეკრულება გაფორმებული აქვს №2 დანართით განსაზღვრული სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდამდე. ამ შემთხვევაში ხელშეკრულება ძალაში შედის №2 დანართით განსაზღვრული სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდის დაწყების პირველი დღიდან;

ბ) მოსარგებლეს ხელშეკრულება გაფორმებული აქვს წინა წლის პროგრამის ფარგლებში. ამ შემთხვევაში ახალი სადაზღვევო ხელშეკრულება ძალაში შედის არა უადრეს ძველი ხელშეკრულების ვადის ამოწურვის 24 საათიდან.

2. გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულებების სადაზღვევო პერიოდი განისაზღვრება ერთი წლით.

3. ბენეფიციარი ოჯახის წევრები ინარჩუნებენ სადაზღვევო ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ მომსახურების მიღების უფლებას მთლიანი სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში, მიუხედავად სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში ბენეფიციარის სარეიტინგო ქულის ცვლილების ან რეგისტრაციის გაუქმებისა.

    მუხლი 8. სადაზღვევო ორგანიზაციების ვალდებულებები

1. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბენეფიციარების დაზღვევის თანაბარი ხელმისაწვდომობა, ყოველგვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან:

ა) დაუშვებელია რაიმე მიზეზით ბენეფიციარი ოჯახისათვის დაზღვევაზე უარის თქმა;

ბ) დაუშვებელია ბენეფიციარი ოჯახისათვის რაიმე მიზეზით დაზღვევის ხელშეკრულების გაგრძელებაზე უარის თქმა;

გ) დაუშვებელია სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში რომელიმე ბენეფიციარი ოჯახისათვის სადაზღვევო ხელშეკრულების გაუქმება ან აღებულ ვალდებულებებზე უარის თქმა;

დ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი სადაზღვევო შესატანის, ან სხვა გადასახადის დაწესება სადაზღვევო ორგანიზაციის ან მისი წარმომადგენლის მიერ ხელშეკრულების გაფორმების, გაგრძელების ან სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში.

2. მზღვეველს არ აქვს უფლება დაზღვეულს შესთავაზოს ამ დადგენილებით განსაზღვრულ სადაზღვევო პირობებზე უარესი პირობები.

3. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბენეფიციარების სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობა, ამასთან:

ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების კონტრაქტირებისას მზღვეველმა უნდა უზრუნველყოს ამ დადგენილებით განსაზღვრული გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის კრიტერიუმების დაცვა, კერძოდ:

ა.ა) ამბულატორიული მომსახურებისათვის საცხოვრებელ ადგილთან არა უმეტეს 20 წუთისა საზოგადოებრივი ტრანსპორტით;

ბ) არ უნდა არსებობდეს რაიმე ბარიერები და შეზღუდვები სამედიცინო მომსახურების მომწოდებლის არჩევაში დაზღვეულის მიერ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების მიღების საჭიროების შემთხვევაში;

გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიოდი არ უნდა აღემატებოდეს 6 თვეს;

დ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთან გაფორმებული ხელშეკრულება არ უნდა მოიცავდეს ისეთ პირობებს, რომელიც დაზღვეულებისათვის შექმნის ბარიერებს დაზღვევით გათვალისწინებული დროული და ხარისხიანი მომსახურების მისაღებად;

ე) კომპანია ვალდებულია აანაზღაუროს ზარალი იმ შემთხვევაშიც, როცა მოლოდინის პერიოდის განმავლობაში რაიმე მიზეზით შეწყდა სადაზღვევო ხელშეკრულება;

ვ) სადაზღვევო კომპანიის მიერ გეგმური ქირურგიული ოპერაციების ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ მზღვეველის მიერ შერჩეულ ლიცენზირებულ სამედიცინო დაწესებულებებში.

4. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს თითოეულ ბენეფიციარ ოჯახთან სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორმება და თითოეული დაზღვეულისათვის გასცეს სადაზღვევო სერტიფიკატი, მიუხედავად მიკუთვნების წესისა.

5. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

6. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია შექმნას დაზღვეულების საჩივრებისა და პრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურა, რომელიც უზრუნველყოფს დაზღვეულის უფლებას შეუფერხებლად დაუკავშირდეს ან შეხვდეს კომპანიის წარმომადგენელს სადაზღვევო, ან სამედიცინო მომსახურებაში არსებული პრობლემების მოგვარების მიზნით.

7. თუ რომელიმე სადაზღვევო ორგანიზაცია რაიმე მიზეზის გამო ვერ ასრულებს დადგენილ წესებს ან ვალდებულებებს დაზღვეულების მიმართ და არსებობს ამის შესახებ სასამართლოს შესაბამისი გადაწყვეტილება, მაშინ დაზღვეულები გადანაწილდებიან იგივე პროპორციით, რა პროპორციითაც არიან გადანაწილებული დანარჩენი დაზღვეულები სხვა კომპანიებს შორის.

    მუხლი 9. სადაზღვევო კომპანიების ანგარიშგება სახელმწიფოს წინაშე

1. ყოველთვიურად, არა უგვიანეს მომდევნო თვის 10 რიცხვისა, სადაზღვევო ორგანიზაციამ სააგენტოში უნდა წარადგინოს:

ა) სააგენტოს ინფორმაციის საფუძველზე ცვლილებები დაზღვეულთა სიაში;

ბ) ინფორმაცია დაზღვეულების ზარალის შესახებ, რომელიც უნდა მოიცავდეს შემდეგ მონაცემებს:

ბ.ა) დაზღვეულის სახელი, გვარი, პირადი ნომერი (თუ აქვს), ოჯახის საიდენტიფიკაციო ნომერი, სადაზღვევო სერტიფიკატის ნომერი;

ბ.ბ) რა სამედიცინო მომსახურება ჩაიტარა – დიაგნოზი, სად (მიმწოდებლის დასახელება, მისამართი), როდის (დაწყებისა და დამთავრების თარიღები);

ბ.გ) ზარალის ოდენობა (ლარობით) – მოთხოვნილი თანხა, დაზუსტებული თანხა, უკვე გადახდილი თანხა;

ბ.დ) განაცხადები, რომლის ანაზღაურებაზე უარი ეთქვა დაზღვეულს.

2. სადაზღვევო ორგანიზაციამ სააგენტოში უნდა წარადგინოს ვაუჩერის მეშვეობით დაზღვეული პორტფელის 12 თვის ტექნიკური რეზულტატი.

3. ინფორმაციის წარდგენის ფორმატს განსაზღვრავს სააგენტო.

4. ინფორმაციის მიწოდებისას და ფორმატის განსაზღვრისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

    მუხლი 10. დაზღვევით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების მიწოდების პრინციპები

1. დაზღვეულების სამედიცინო მომსახურების თანაბარი ხელმისაწვდომობა უზრუნველყოფილია ყოველგვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან:

ა) სადაზღვევო პოლისითა და ამ დადგენილებით განსაზღვრული და ანაზღაურებადი სამედიცინო მომსახურება დაზღვეულებს მიეწოდებათ სრული მოცულობით პაციენტის საჭიროების შესაბამისად;

ბ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი ან სხვა გადასახადის დაწესება იმ სამედიცინო მომსახურებაზე, რომელიც სრულად ანაზღაურდება ამ სადაზღვევო პოლისით.

    მუხლი 11. სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ სახელმწიფო ორგანიზაციების მიერ მოპოვებული ინფორმაციის საჯაროობა

1. სააგენტო ამ დადგენილების მე-9 მუხლის პირველი პუნქტის “ბ“ ქვეპუნქტის თანახმად სადაზღვევო კომპანიებისაგან მიღებულ ყოველთვიურ ინფორმაციას შეაჯერებს და არა უგვიანეს მომდევნო თვის 25 რიცხვისა შეჯერებულ მონაცემთა ბაზას განათავსებს საკუთარ ვებ-გვერდზე.

2. შეჯერებული მონაცემთა ბაზა უნდა შეიცავდეს შემდეგ ინფორმაციას:

ა) დაზღვეულის ასაკი და სქესი (პიროვნული ინდენტიფიკატორის მითითების გარეშე);

ბ) სამედიცინო მომსახურება, რომელიც დაზღვეულმა მიიღო, დაწესებულების ტიპი (ამბულატორია, პოლიკლინიკა, საავადმყოფო) და ადგილი, სადაც ჩაიტარა მკურნალობა, მკურნალობის დაწყებისა და დამთავრების თარიღები;

გ) ზარალის ოდენობა (ლარობით) – მოთხოვნილი თანხა, დაზუსტებული თანხა, უკვე გადახდილი თანხა;

დ) განაცხადები, რომლის ანაზღაურებაზე უარი ეთქვა დაზღვეულს ამ მუხლის “ა-გ“ ქვეპუნქტების მიხედვით ინფორმაციის აუცილებელი მითითებით.

3. ვებ-გვერდზე განსათავსებელი ინფორმაციის ფორმატს განსაზღვრავს სამინისტრო.

4. ინფორმაციის ინტერნეტში განთავსებისას და ფორმატის განსაზღვრისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

    მუხლი 12. სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო მომსახურების სისტემის წარმატებული ფუნქციონირების ტექნიკური უზრუნველყოფა

სამინისტრო უზრუნველყოფს სათათბირო საბჭოს ჩამოყალიბებას, რომელიც დაინტერესებულ მხარეებთან (კერძო სადაზღვევო კომპანიები და სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლები) ერთობლივად განიხილავს და შეიმუშავებს რეკომენდაციებს ტექნიკური და ფინანსური გადაწყვეტილებების ინტერპრეტირები-სათვის.

 

დანართი №2

სადაზღვევო ვაუჩერის დარიგების გეგმა-გრაფიკი ადმინისტრაციულ-ტერიტორიული ერთეულების შესაბამისად

1. ქ. თბილისი და იმერეთი (ის ოჯახები, რომლებიც არ არიან 2007 წელს გაცემული სადაზღვევო ვაუჩერით მოსარგებლეები და წარმოადგენენ „სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში“ რეგისტრირებულ ოჯახებს, რომელთა ოჯახის სარეიტინგო ქულა 2008 წლის 31 მარტის მდგომარეობით ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე):

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 აპრილი – 14 მაისი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 15 მაისი – 2 ივნისი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 3 ივნისი – 9 ივნისი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა –10 ივნისი – 17 ივნისი;

1.1. ქ. თბილისი და იმერეთი (2007 წელს გაცემული სადაზღვევო ვაუჩერით მოსარგებლე ოჯახები, რომელთაც 2008 წლის 31 მარტის მდგომარეობით რეგისტრაცია გავლილი აქვთ „სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში“ და მათი ოჯახის სარეიტინგო ქულა ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე). აღნიშნული ოჯახებისათვის სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება ხორციელდება №1 დანართის მე-5 მუხლის მე-3 პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში:

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 16 ივნისი – 15 აგვისტო;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 18 აგვისტო – 1 სექტემბერი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 2 სექტემბერი – 9 სექტემბერი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 10 სექტემბერი – 17 სექტემბერი.

2. კახეთი

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 აპრილი – 14 მაისი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 15 მაისი – 2 ივნისი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 3 ივნისი – 9 ივნისი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 10 ივნისი – 17 ივნისი.

3. რაჭა-ლუჩხუმი – ქვემო სვანეთი

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 აპრილი – 14 მაისი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 15 მაისი – 2 ივნისი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 3 ივნისი – 9 ივნისი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 10 ივნისი – 17 ივნისი.

4. გურია

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 აპრილი – 13 ივნისი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 16 ივნისი – 30 ივნისი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 1 ივლისი – 7 ივლისი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 8 ივლისი – 15 ივლისი.

5. აჭარა

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 აპრილი – 13 ივნისი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 16 ივნისი – 30 ივნისი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 1 ივლისი – 7 ივლისი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 8 ივლისი – 15 ივლისი.

6. ზემო აფხაზეთი

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 მაისი – 14 ივლისი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 15 ივლისი – 31 ივლისი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 1 აგვისტო – 8 აგვისტო;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 11 აგვისტო – 18 აგვისტო.

7. სამეგრელო-ზემო სვანეთი

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 მაისი – 14 ივლისი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი 15 ივლისი – 31 ივლისი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენ-ტოში წარდგენის ვადა – 1 აგვისტო – 8 აგვისტო;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 11 აგვისტო – 18 აგვისტო.

8. სამცხე-ჯავახეთი

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 ივლისი – 15 სექტემბერი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 16 სექტემბერი – 1 ოქტომბერი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 2 ოქტომბერი – 8 ოქტომბერი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 9 ოქტომბერი – 16 ოქტომბერი.

9. მცხეთა-მთიანეთი

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 15 ივლისი – 15 სექტემბერი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 16 სექტემბერი – 1 ოქტომბერი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 2 ოქტომბერი – 8 ოქტომბერი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 9 ოქტომბერი – 16 ოქტომბერი.

10. შიდა ქართლი

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 18 აგვისტო – 15 ოქტომბერი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 16 ოქტომბერი – 31 ოქტომბერი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 3 ნოემბერი – 10 ნოემბერი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 11 ნოემბერი – 18 ნოემბერი.

11. ქვემო ქართლი

ა) სადაზღვევო ვაუჩერების დარიგება – 18 აგვისტო – 15 ოქტომბერი;

ბ) სადაზღვევო ხელშეკრულებების გაფორმების პერიოდი – 16 ოქტომბერი – 31 ოქტომბერი;

გ) №1 დანართის მე-6 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ინფორმაციის სააგენტოში წარდგენის ვადა – 3 ნოემბერი – 10 ნოემბერი;

დ) მოსარგებლეების პროპორციული განაწილების ვადა – 11 ნოემბერი – 18 ნოემბერი.