„საქართველოში ფარმაცევტული პროდუქტის სახელმწიფო რეგისტრაციის ეროვნული რეჟიმით ფარმაცევტული პროდუქტის რეგისტრაციის შესახებ განცხადების ფორმის დამტკიცების თაობაზე“

საქართველოში ფარმაცევტული პროდუქტის სახელმწიფო რეგისტრაციის

ეროვნული რეჟიმით ფარმაცევტული პროდუქტის რეგისტრაციის შესახებ განცხადების ფორმა

სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო

რეგულირების სააგენტოს

დაინტერესებული პირის ვინაობა და მისამართი

-----------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

სამკურნალო საშუალების სავაჭრო დასახელება:

გენერიკული (საერთაშორისო არაპატენტირებული დასახელება):

აქტიური სუბსტანციის (-ების) მწარმოებელი (-ები):

ძირითადი სინონიმები : 

ფარმაკოლოგიური ჯგუფი:

ფორმა (შეფუთვაში წამლის ფორმის, რაოდენობის მითითებით):

შემადგენლობა /დოზა/კონცენტრაცია:

აქტიური სუბსტანცია(ები):

არააქტიური სუბსტანცია(ები):

ანატომიურ-თერაპიულ-ქიმიური (ათქ) კოდი

                       □

რეგისტრაცია

                      □

რეგისტრაცია- აღნუსხვა

                      □

ცვლილების სახე

I რიგის ცვლილება

                     □

II რიგის ცვლილება

                     □

ხელახალი რეგისტრაცია

                     □

ხელახალი რეგისტრაცია-აღნუსხვა

                     □

გაცემის რეჟიმი:

                     □

რეცეპტით

                     □

ურეცეპტოდ

                     □

სტანდარტული შეფუთვა:

სამკურნალო საშუალების ჩვენებები, მიღების წესი:

შენახვის პირობები:     

შენახვის რეკომენდირებული ტემპერატურა:

  (-18C*)        (+2C* - +8C*)       (+8C* - +15C*)    (ოთახის ტემპერატურა)

      □                      □                          □                                  □

შენახვის ვადა:

ქვეყნების ჩამონათვალი, სადაც რეგისტრირებულია სამკურნალო საშუალება:

მწარმოებელი ქვეყანა:

მწარმოებელი:

მწარმოებელი ქარხნის ფაქტიური მისამართი:

მწარმოებელი ქარხნის იურიდიული მისამართი (ასეთის არსებობისას):

ტელ:

ფაქსი: 

ელ-ფოსტა:

ვებგვერდი:

თარიღი:

                                                   ბეჭდის ადგილი

(ასეთის არსებობის შემთხვევაში)

სავაჭრო ლიცენზიის მფლობელი (ასეთის არსებობისას):

ქვეყანა:

მისამართი:

ტელ:

ფაქსი:

ელ-ფოსტა:

ვებგვერდი:

პასუხისმგებელი პირი:

ხელმოწერა                                    

თარიღი

                                                      ბეჭდის ადგილი

(ასეთის არსებობის შემთხვევაში)

რეგისტრაციის უფლების მქონე სუბიექტი (ასეთის არსებობისას):

ქვეყანა:

მისამართი:

ტელ:

ფაქსი:

ელ-ფოსტა:

ვებ-გვერდი:

პასუხისმგებელი პირი:

ხელმოწერა                                    

თარიღი

                                                      ბეჭდის ადგილი

(ასეთის არსებობის შემთხვევაში)

ფარმაცევტული პროდუქტის საქართველოში რეგისტრაციით დაინტერესებული ფიზიკური ან იურიდიული პირი:

მისამართი:

ტელ:

ფაქსი:

ელ-ფოსტა:

პასუხისმგებელი პირი:

ხელმოწერა                                   

თარიღი

                                                          ბეჭდის ადგილი

(ასეთის არსებობის შემთხვევაში)