„საქართველოში ფარმაცევტული პროდუქტის სახელმწიფო რეგისტრაციის ეროვნული რეჟიმით ფარმაცევტული პროდუქტის რეგისტრაციის შესახებ განცხადების ფორმის დამტკიცების თაობაზე“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2009 წლის 20 ოქტომბრის N339/ნ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

საქართველოში ფარმაცევტული პროდუქტის სახელმწიფო რეგისტრაციის

ეროვნული რეჟიმით ფარმაცევტული პროდუქტის რეგისტრაციის შესახებ განცხადების ფორმა

სსიპ – სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოს 

დაინტერესებული პირის ვინაობა და მისამართი

-----------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------

 სამკურნალო საშუალების სავაჭრო დასახელება :

გენერიკული ( საერთაშორისო არაპატენტირებული დასახელება ):

 აქტიური სუბსტანციის (- ების ) მწარმოებელი (- ები ):

ძირითადი სინონიმები : 

 ფარმაკოლოგიური ჯგუფი :

ფორმა ( შეფუთვაში წამლის ფორმის , რაოდენობის მითითებით ):

შემადგენლობა / დოზა / კონცენტრაცია :

აქტიური სუბსტანცია ( ები ):

 არააქტიური სუბსტანცია ( ები ):

ანატომიურ-თერაპიულ-ქიმიური (ათქ) კოდი

                       □

 რეგისტრაცია

                      □

 რეგისტრაცია- აღნუსხვა

                      □

ცვლილების სახე

I რიგის ცვლილება

                     □

II რიგის ცვლილება

                     □

ხელახალი რეგისტრაცია

                     □

ხელახალი რეგისტრაცია-აღნუსხვა

                     □

გაცემის რეჟიმი:

                     □

რეცეპტით

                     □

ურეცეპტოდ

                     □

სტანდარტული შეფუთვა :

სამკურნალო საშუალების ჩვენებები , მიღების წესი :

შენახვის პირობები :     

შენახვის რეკომენდებული ტემპერატურა :

  (-18C*)        (+2C* - +8C*)       (+8C* - +15C*)    (ოთახის ტემპერატურა)

      □                      □                          □                                 □

შენახვის ვადა :

 ქვეყნების ჩამონათვალი , სადაც რეგისტრირებულია სამკურნალო საშუალება :

მწარმოებელი ქვეყანა :

მწარმოებელი :

მწარმოებელი ქარხნის ფაქტობრივი მისამართი :

მწარმოებელი ქარხნის იურიდიული მისამართი ( ასეთის არსებობისას ):

 ტელ :

ფაქსი : 

ელფოსტა :

ვებგვერდი :

თარიღი :

                                                   ბეჭდის ადგილი

( ასეთის არსებობის შემთხვევაში )

სავაჭრო ლიცენზიის მფლობელი ( ასეთის არსებობისას ):

ქვეყანა :

მისამართი :

ტელ :

ფაქსი :

ელფოსტა :

ვებგვერდი :

პასუხისმგებელი პირი :

ხელმოწერა                                     

თარიღი

                                                      ბეჭდის ადგილი

( ასეთის არსებობის შემთხვევაში )

 რეგისტრაციის უფლების მქონე სუბიექტი ( ასეთის არსებობისას ):

ქვეყანა :

მისამართი :

ტელ :

ფაქსი :

ელფოსტა :

ვებგვერდი :

პასუხისმგებელი პირი :

ხელმოწერა :                                     

თარიღი :

                                                      ბეჭდის ადგილი

( ასეთის არსებობის შემთხვევაში )

ფარმაცევტული პროდუქტის საქართველოში რეგისტრაციით დაინტერესებული ფიზიკური ან იურიდიული პირი :

მისამართი :

ტელ :

ფაქსი :

ელფოსტა :

პასუხისმგებელი პირი :

ხელმოწერა :                                    

თარიღი :

                                                          ბეჭდის ადგილი

( ასეთის არსებობის შემთხვევაში )