„ჩოხატაურის მუნიციპალიტეტის საკრებულოში პეტიციის წარმდგენი, რეგისტრირებულ ამომრჩევლთა სიის ბლანკის, პეტიციის წარდგენის (განხილვის) თაობაზე განცხადების ფორმისა და პეტიციის რეგისტრაციის მოწმობის დამტკიცების შესახებ“.

    (პეტიციის სახით წარსადგენი საკითხის დასახელება)

ხელმოწერის შეგროვებაზე პასუხისმგებელი პირი:  ________________________________________

(ხელმოწერა, თარიღი)

სახელი, გვარი, დაბადების თარიღი (რიცხვი, თვე, წელი), პირადი ნომერი  ­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________

_________________________________________________________________________________

რეგისტრაციის ადგილი (პირადობის მოწმობის მიხედვით) __________________________________

საკონტაქტო ინფორმაცია (ტელეფონის ნომერი, ელფოსტა) ____________________________________

ბლანკის დამოწმებაზე ჩოხატაურის მუნიციპალიტეტის საკრებულოს აპარატის

უფლებამოსილი პირი:_______________________________________________ _

(სახელი, გვარი, ხელმოწერა, თარიღი, ბეჭედი)

სახელი, გვარი:

__________________________________________

პეტიციის წარმდგენი სუბიექტის

მომხსენებლის/მომხსენებლების

სახელი, გვარი: ___________________

მისამართი:  _______________­­­______

საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი:  ______________________ 

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(შესაბამისი ტექსტი, მოთხოვნა, დასაბუთება)

დანართი:

ა) საქართველოს კანონის „ადგილობრივი თვითმმართველობის კოდექსი“ 86-ე მუხლის პირველი ნაწილის „ა“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში – შესაბამისი მუნიციპალიტეტის ტერიტორიაზე რეგისტრირებული პეტიციის წარმდგენი ამომრჩევლების სია;

ბ) ამავე მუხლის მე-4 ნაწილის „ა“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში – ნორმატიული ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის პროექტი, ხოლო ამავე მუხლის მე-4 ნაწილის „ბ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში – მოსამზადებელი ნორმატიული ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის პროექტის ძირითადი პრინციპები ან კონკრეტული წინადადებები;

გ) პეტიციის წარმდგენი სუბიექტის მომხსენებლის/მომხსენებლების (არაუმეტეს 3 პირისა), საქართველოს მოქალაქის პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის ასლი.

პეტიციის განხილვის თაობაზე განცხადების წარმდგენი

სუბიექტის მომხსენებლის/მომხსენებლების

ხელმოწერა/ხელმოწერები:   _____________

პეტიციის წარდგენის თარიღი:__________

(რეგისტრაციის თარიღი)

№ ___________________________________________ პეტიციის წარდგენის შესახებ განცხადება

(რეგისტრაციის №; პეტიციის სახით წარსადგენი საკითხის დასახელება)

ჩოხატაურის მუნიციპალიტეტის საკრებულოს აპარატის

უფლებამოსილი პირი: ________________________________________________________

(სახელი, გვარი, ხელმოწერა, თარიღი, ბეჭედი)