„დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობის ფორმების, მათი შევსებისა და გაგზავნის, სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს მონაცემთა ელექტრონული ბაზიდან დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ ინფორმაციის გაცემის წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრისა და საქართველოს იუსტიციის მინისტრის 2016 წლის 24 აგვისტოს №01- 37/ნ - №173 ერთობლივ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

დოკუმენტის სტრუქტურა

განმარტებების დათვალიერება

დაკავშირებული დოკუმენტები

დოკუმენტის მონიშვნები

„დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობის ფორმების, მათი შევსებისა და გაგზავნის, სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს მონაცემთა ელექტრონული ბაზიდან დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ ინფორმაციის გაცემის წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრისა და საქართველოს იუსტიციის მინისტრის 2016 წლის 24 აგვისტოს №01- 37/ნ - №173 ერთობლივ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე
დოკუმენტის ნომერი	01-43/ნ
დოკუმენტის მიმღები	საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი
მიღების თარიღი	23/05/2019
დოკუმენტის ტიპი	საქართველოს მინისტრის ბრძანება
გამოქვეყნების წყარო, თარიღი	ვებგვერდი, 24/05/2019
სარეგისტრაციო კოდი	470230000.22.035.016611

PDF გადმოწერა

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრისა და საქართველოს იუსტიციის მინისტრის ერთობლივი

ბრძანება №01-43/ნ- №411

2019 წლის 23 მაისი- 20 მაისი

ქ. თბილისი

„დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობის ფორმების, მათი შევსებისა და გაგზავნის, სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს მონაცემთა ელექტრონული ბაზიდან დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ ინფორმაციის გაცემის წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრისა და საქართველოს იუსტიციის მინისტრის 2016 წლის 24 აგვისტოს №01- 37/ნ - №173 ერთობლივ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

„ნორმატიული აქტების შესახებ“ საქართველოს ორგანული კანონის მე-20 მუხლის მე-4 პუნქტის შესაბამისად, ვბრძანებ:

მუხლი 1

„დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობის ფორმების, მათი შევსებისა და გაგზავნის, სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს მონაცემთა ელექტრონული ბაზიდან დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ ინფორმაციის გაცემის წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრისა და საქართველოს იუსტიციის მინისტრის 2016 წლის 24 აგვისტოს №01-37/ნ – №173 ერთობლივ ბრძანებაში საქართველოს საკანონმდებლო მაცნე (www.matsne.gov.ge; 24/08/2016; სარეგისტრაციო კოდი 470230000.22.035.016402) შეტანილ იქნეს შემდეგი ცვლილება:

1. ბრძანების:

ა) მე-4 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

,,4. საქართველოს იუსტიციის სამინისტროს მმართველობის სფეროში მოქმედ საჯარო სამართლის იურიდიულ პირს – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს (შემდგომ ტექსტსა და დანართებში – სააგენტო) დაევალოს ერთობლივი ბრძანებით გათვალისწინებული უფლებამოსილების განხორციელების ფარგლებში შექმნილი და მასთან დაცული ელექტრონულ მონაცემთა ბაზის ასლის საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს (შემდგომ ტექსტსა და დანართებში – სამინისტრო) სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული საჯარო სამართლის იურიდიული პირის – ლ. საყვარელიძის სახელობის დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრისათვის (შემდგომ ტექსტსა და დანართებში – ცენტრი) ერთჯერადად გადაცემა ცენტრის წერილობითი მოთხოვნიდან არაუგვიანეს 5 სამუშაო დღისა, მას შემდეგ, რაც შეწყდება აღნიშნულ მონაცემთა ბაზაში მომხმარებლებისა და ცნობების რეგისტრაცია.“;

ბ) მე-5 პუნქტის შემდეგ დაემატოს შემდეგი შინაარსის 5¹პუნქტი:

„5¹. თუ ცენტრისათვის ცნობილი გახდა ამ ბრძანებით გათვალისწინებული დაბადების/გარდაცვალების ფაქტის სავარაუდო არსებობის შესახებ და სამედიცინო დაწესებულებას არ აქვს აღნიშნული ინფორმაცია სააგენტოსთვის მიწოდებული ამ ბრძანებით დადგენილი წესით, ცენტრი ვალდებულია წერილობით მიაწოდოს სააგენტოს, გამოვლენილი სავარაუდო დაბადების/გარდაცვალების ფაქტის და იმ სამედიცინო დაწესებულების შესახებ ინფორმაცია სადაც აღნიშნული ფაქტი მოხდა, გამოვლენიდან 5 სამუშაო დღეში.“.

2. ბრძანებით დამტკიცებული:

ა) №1 დანართის (დაბადების შესახებ სრული სამედიცინო ცნობის ფორმა №IV-103/ს-84) IV გრაფა ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„

IV. ინფორმაცია ბავშვის შესახებ:

გვარის მიკუთვნება:

მამის □
დედის □
გაერთიანებული: მამის და დედის □

დედის და მამის □

ბავშვის გვარი ––––––––––––––

ბავშვის სახელი –––––––––––––

დაბადების დრო/თარიღი)

სქესი:

მამრობითი □

მდედრობითი □

გესტაციური ასაკი □

ბავშვის წონა □

დაბადების ადგილი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

ბავშვის რეგისტრაციის მისამართი:

მამის □

დედის □

სად დაიბადა:

სამედიცინო დაწესებულება□

ბინა □

სხვა (მიუთითეთ) –––––––––––––––––––––––––––

.“;

ბ) №2 დანართი (გარდაცვალების შესახებ სრული სამედიცინო ცნობის ფორმა №IV-106/ს-4) ჩამოყალიბდეს თანდართული რედაქციით;

გ) №3 დანართის (დაბადების და გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობის შევსების, გაგზავნისა და შენახვის წესი):

გ.ა) პირველი მუხლის მე-5 პუნქტს დაემატოს შემდეგი შინაარსის „ა.გ“ ქვეპუნქტი:

„ა.გ) პერინატალური ან ახალშობილთა ინტენსიური მოვლის (NICU) სერვისის მიმწოდებელი დაწესებულება, რომელშიც განხორციელდა დედისა და/ან ახალშობილის/მკვდრადშობილის რეფერალი/გადაყვანა იმ დაწესებულებიდან, რომელიც არ მიეკუთვნება ამავე ქვეპუნქტის „ა.ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრულ „სამედიცინო დაწესებულებას’’, ან სხვა ადგილიდან, სადაც დაფიქსირდა შემთხვევა.“;

გ.ბ) მე-2 მუხლის:

გ.ბ.ა) პირველი პუნქტის შემდეგ დაემატოს შემდეგი შინაარსის 1¹პუნქტი:

„1¹. თუ სამედიცინო ცნობა დასაზუსტებელია/დასაკორექტირებელია, მიღებიდან ერთ სამუშაო დღეში სააგენტო აბრუნებს მას ინფორმაციის დაზუსტების/კორექტირების მიზნით, რომელსაც ენიჭება სტატუსი „დაბრუნებული“. სამედიცინო დაწესებულება ვალდებულია სამედიცინო ცნობის დაბრუნებიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში გადაუგზავნოს სააგენტოს შესწორებული ვერსია. თუ ვერ ხდება ცნობის შესწორება, აღნიშნული ცნობა ისევ უბრუნდება სააგენტოს შესაბამისი მიზეზის მითითებით.“;

გ.ბ.ბ) მე-9 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„9. თუ ორსულობა 22 კვირაზე მეტია, მიუხედავად ნაყოფის წონისა, მკვდრადშობადობის შემთხვევაში, ივსება მხოლოდ დაბადების შესახებ სრული ცნობა.“.

გ.გ) მე-4 მუხლის:

გ.გ.ა) პირველი პუნქტის შემდეგ დაემატოს შემდეგი შინაარსის 1¹ პუნქტი:

„1¹. თუ სამედიცინო ცნობა დასაზუსტებელია/დასაკორექტირებელია, მიღებიდან ერთ სამუშაო დღეში სააგენტო აბრუნებს მას ინფორმაციის დაზუსტების/კორექტირების მიზნით და მას ენიჭება სტატუსი „დაბრუნებული“. სამედიცინო დაწესებულება ვალდებულია სამედიცინო ცნობის დაბრუნებიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში გადაუგზავნოს სააგენტოს შესწორებული ვერსია. თუ ვერ ხდება ცნობის შესწორება, აღნიშნული ცნობა ისევ უბრუნდება სააგენტოს შესაბამისი მიზეზის მითითებით.“;

გ.გ.ბ) მე-8 პუნქტს დაემატოს შემდეგი შინაარსის „კ“ ქვეპუნქტი:

„კ) სიკვდილის მიზეზების სტრიქონების ქვემოთ განთავსებულ დამატებით სტრიქონში დადასტურდება სიკვდილის პირველადი მიზეზი.“.

დ) №4 დანართის (საქართველოს იუსტიციის სამინისტროს მმართველობის სფეროში მოქმედი საჯარო სამართლის იურიდიული პირის – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს მონაცემთა ელექტრონული ბაზიდან დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ ცენტრისათვის გადასაცემი ინფორმაციის მოცულობა და გაცემის წესი):

დ.ა) პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„1. სააგენტო ვალდებულია სააგენტოს მონაცემთა ელექტრონულ ბაზაში არსებული დაბადებისა და გარდაცვალების აქტის ჩანაწერებიდან ცენტრს შეთანხმებული ელექტრონული ფორმით მიაწოდოს ინფორმაცია იმ პირთა დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ, რომელთა რეგისტრაციის საფუძველს არ წარმოადგენს ელექტრონული სისტემის ფარგლებში შექმნილი სამედიცინო ცნობა. აღნიშნული ინფორმაცია უნდა მიეწოდოს ცენტრს ელექტრონული ფორმით ყოველთვიურად, მომდევნო თვის 10 რიცხვამდე და უნდა შეიცავდეს საანგარიშო თვესთან მიმართებაში წინა ერთი წლის განმავლობაში დაბადებულ და გარდაცვლილ პირთა შესახებ მონაცემებს, გარდა საანგარიშო თვის წინა პერიოდში ამავე წესით უკვე მიწოდებული ინფორმაციისა. აღნიშნული ინფორმაცია უნდა შეიცავდეს შემდეგ მონაცემებს:

ა) დაბადების შემთხვევაში:

ა.ა) სამოქალაქო აქტის ჩანაწერის ნომერი;

ა.ბ) ბავშვის:

ა.ბ.ა) სახელი;

ა.ბ.ბ) გვარი;

ა.ბ.გ) პირადი ნომერი;

ა.ბ.დ) სქესი;

ა.ბ.ე) დაბადების თარიღი;

ა.ბ.ვ) დაბადების რეგისტრაციის თარიღი;

ა.ბ.ზ) დაბადების რეგისტრაციის ადგილი;

ა.ბ.თ) რიგით მერამდენე ბავშვია დედისთვის;

ა.ბ.ი) ცოცხლად დაიბადა თუ მკვდრად;

ა.გ) დედის:

ა.გ.ა) სახელი;

ა.გ.ბ) გვარი;

ა.გ.გ) პირადი ნომერი;

ა.გ.დ) დაბადების თარიღი;

ა.გ.ე) დაბადების ადგილი;

ა.გ.ვ) რეგისტრაციის ადგილი;

ა.გ.ზ) მოქალაქეობა;

ა.დ) მამის:

ა.დ.ა) სახელი;

ა.დ.ბ) გვარი;

ა.დ.გ) პირადი ნომერი;

ა.დ.დ) დაბადების თარიღი;

ა.დ.ე) დაბადების ადგილი;

ა.დ.ვ) რეგისტრაციის ადგილი;

ა.დ.ზ) მოქალაქეობა;

ბ) გარდაცვალების შემთხვევაში:

ბ.ა) სამოქალაქო აქტის ჩანაწერის ნომერი;

ბ.ბ) სახელი;

ბ.გ) გვარი;

ბ.დ) პირადი ნომერი;

ბ.ე) მოქალაქეობა;

ბ.ვ) სქესი;

ბ.ზ) დაბადების თარიღი;

ბ.თ) გარდაცვალების თარიღი;

ბ.ი) გარდაცვალების ადგილი (სახელმწიფო, მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი);

ბ.კ) ოჯახური მდგომარეობა;

ბ.ლ) გარდაცვალების რეგისტრაციის თარიღი;

ბ.მ) გარდაცვალების რეგისტრაციის ადგილი.“;

დ.ბ) მე-6 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„6. სააგენტოს მიერ ცენტრისათვის ამ დანართით გათვალისწინებული ინფორმაციის გადაცემა არ უნდა განხორციელდეს ხელახლა რეგისტრირებული სამოქალაქო აქტებიდან, გარდა სხვა სახელმწიფოს უფლებამოსილი ორგანოს მიერ რეგისტრირებული საქართველოს მოქალაქის დაბადების ან გარდაცვალების სააგენტოს მიერ ხელახალი რეგისტრაციისა.“.

მუხლი 2

ამ ბრძანების ამოქმედებიდან ერთი თვის ვადაში სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებმა უზრუნველყონ ამ ბრძანების ამოქმედებამდე საქართველოს იუსტიციის სამინისტროს მმართველობის სფეროში მოქმედი საჯარო სამართლის იურიდიული პირიდან – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოდან დაზუსტების/კორექტირების მიზნით გაგზავნილი სამედიცნო ცნობების შესწორებული ვერსიების სააგენტოსათვის უკან დაბრუნება, ხოლო შესწორების შეუძლებლობის შემთხვევაში, ცნობის გაგზავნასთან ერთად, მიუთითონ შესაბამისი მიზეზი.

მუხლი 3

ეს ბრძანება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე.

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი დავით სერგეენკო
საქართველოს იუსტიციის მინისტრი თეა წულუკიანი

დანართი №2

გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობა

(სრული ცნობა)

ფორმა NIV-106/ს–4

შევსების თარიღი: -------------------

გაგზავნილია მატერიალური ფორმით □ ნომერი ------------------- თარიღი -------------------

შეცვლილი □ თარიღი -------------------

I. დაწესებულება ( დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის უფლების მქონე ფიზიკური პირი) :

II. ინფორმაცია გარდაცვლილი პირის შესახებ:

პირადი ნომერი: ––––––––––––––––––––––––

პირადი ნომრის გარეშე □

სახელი:

გვარი:

განათლება:

მოქალაქეობა:

სქესი:

დაბადების თარიღი: –––––––––––––––––––––––––––

დაბადების ადგილი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

რეგისტრაციის ადგილი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

ქუჩა / გამზირი / ჩიხი:

კვარტალი:

კორპუსი:

მიკრორაიონი:

სახლი:

ბინა:

ფაქტობრივი მისამართი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

ქუჩა / გამზირი / ჩიხი:

კვარტალი:

კორპუსი:

მიკრორაიონი:

სახლი:

ბინა: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

პირადი ნომრის არარსებობის შემთხვევაში პირადი მონაცემების შევსების საფუძველი:

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

III. ინფორმაცია გარდაცვალების შესახებ:

გარდაცვალების თარიღი/დრო:

გარდაცვალების ადგილი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

ოჯახური მდგომარეობა:

1. იყო დაქორწინებული □

2. დაქორწინებული არ ყოფილა □

3. განქორწინებული □

4. ქვრივი □

სად გარდაიცვალა:

სამედიცინო დაწესებულება □

ბინა □

სხვა (მიუთითეთ)––––––––––––––––––––––––––––––––

IV. ინფორმაცია სიკვდილის მიზეზების შესახებ:

ისტორიის N

სიკვდილის მიზეზები:

დროის მიახლოებითი მონაკვეთი

ავადმყოფობის დაწყებიდან

სიკვდილამდე (დღე, თვე, წელი)

I სიკვდილის გამომწვევი ავადმყოფობები ან/და მდგომარეობები

სიკვდილის უშუალო მიზეზი (სიკვდილის დადგომის მექანიზმი) იწერება სტრიქონზე ა)-

ა) –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს)

ბ) –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს)

გ)––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს)

––––––––––––––––

შუალედური მიზეზი(ები) - პათოლოგიური მდგომარეობების თანმიმდევრული ჯაჭვი სიკვდილის უშუალო მიზეზიდან სიკვდილის პირველად მიზეზამდე.

სიკვდილის პირველადი მიზეზი (რომელმაც ბიძგი მისცა ზემოთ ჩაწერილი მოვლენების ჯაჭვს) მიეთითება ბოლო შევსებულ სტრიქონზე *

დაადასტურეთ სიკვდილის

პირველადი მიზეზი

დ) –––––––––––––––––––––––––––––––––––––

––––––––––––––––

სხვა მნიშვნელოვანი მდგომარეობები, რომლებიც ხელს უწყობს სიკვდილს, მაგრამ არ არის დაკავშირებული ავადმყოფობასთან ან პათოლოგიურ მდგომარეობასთან, რომელიც იწვევს სიკვდილს

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

––––––––––––––––

*აქ არ იგულისხმება სიმპტომები და მოვლენები, რომლებიც თან ახლავს სიკვდილის დადგომას (სიკვდილის მექანიზმი), როგორიცაა გულის უკმარისობა, სუნთქვის დარღვევა და ა.შ. იგულისხმება ავადმყოფობები, დაზიანებები და გართულებები, რომლებიც იწვევს სიკვდილს.

ქირურგიული ჩარევა ბოლო 4 კვირის განმავლობაში

1. კი □

2. არა □

3. უცნობი □

თუ „კი“ - მიუთითეთ ქირურგიული ჩარევის მიზეზი (ავადმყოფობა ან მდგომარეობა)

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

მოთხოვნილია პათოლოგანატომიური გაკვეთა

1. კი □

2. არა □

3. უცნობი

თუ „კი“ - მიუთითეთ აისახა თუ არა გაკვეთის შედეგები სიკვდილის მიზეზების განსაზღვრისას

1. კი □

2. არა □

3. უცნობი □

სიკვდილ ის გამომწვევი:

1. ავადმყოფობა □

2. უბედური შემთხვევა □

2.1. მათ შორის საგზაო უბედური შემთხვევა □

3. თავდასხმა □

4. თვითმკვლელობა □

5. სხვა □

6. დაუდგენელი □

გარეგანი მიზეზით გამოწვეული (არაბუნებრივი) სიკვდილი □

სად მოხდა გარეგანი მიზეზით გამოწვეული სიკვდილი:

1. ბინა □

2. სპეციალური საცხოვრებელი დაწესებულება

3. სკოლა, სხვა დაწესებულება და საზოგადოებრივი ადმინისტრაციული ობიექტი □

4. სასპორტო მოედნები □

5. ქუჩა ან გზა (ტრასა) □

6. დაწესებულება ან სავაჭრო ან მომსახურების ობიექტი □

7. საწარმოო ან სამშენებლო ფართები ან შენობები □

8. სასოფლო-სამეურნეო ობიექტი □

9. სხვა დაზუსტებული ადგილი □

10. დაუზუსტებელი ადგილი □

V. ინფორმაცია გარდაცვლილი ქალის ბოლო ორსულობის შესახებ:

ორსულობა ბოლო 12 თვეში:

1. კი □

2. არა □

3. უცნობია □

გარდაიცვალების ვადა ორსულობასთან მიმართებაში :

1. გარდაიცვალა ორსულობის პერიოდში □

2. ორსულობის დასრულებიდან 42 დღის განმავლობაში □

3. ორსულობის დასრულებიდან 43 დღიდან 1 წლამდე □

ორსულობის ვადა: 1. კვირა: ––––––––––––––––––––

2. უცნობია ––––––––––––––––––

ორსულობის დასრულების თარიღი : –––––––––––

სიკვდილი დაკავშირებულია:

1. აბორტის გართულებასთან □

2. საშვილოსნოს გარე ორსულობის გართულებასთან □

3. ორსულობის გართულებასთან □

4. მშობიარობის გართულებასთან □

5. ლოგინობის ხანის გართულებასთან (42 დღის ჩათვლით) □

6. სხვა (მიუთითეთ)––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

VI. ინფორმაცია 5 წლამდე ასაკის გარდაცვლილი ბავშვების შესახებ:

ასაკი სიკვდილისას :

1. 0–6 დღე □

2. 7–27 დღე □

3. 28 დღე–1 წელი □

4. 1–5 წელი □

VII. ინფორმაცია სიკვდილის დასკვნის შესახებ

სიკვდილი დაადასტურა:

1. სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტმა □

2. პათოლოგანატომმა/კლინიკურმა პათოლოგმა □

3. მკურნალმა ან მორიგე ექიმმა □

4. სასწრაფო დახმარების ექიმმა □

5. სხვა დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის სუბიექტმა □

სიკვდილის მიზეზი დადასტურდა:

1. გვამის დათვალიერებით □

2. სამედიცინო დოკუმენტაციის საფუძველზე □

3. წინამორბედი დაკვირვებით □

4. გვამის გაკვეთის საფუძველზე □

გადაგზავნილია ექსპერტიზაზე: 1. კი □

2. არა □

(არ წარმოადგენს სავალდებულო ველს)

ცნობა შეავსო:

პირადი ნომერი

სახელი

გვარი

საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი

ხელმოწერა

ბეჭდის ადგილი

(ასეთის არსებობის შემთხვევაში)