„სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისადა სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

საქართველოს მთავრობის

დადგენილება №337

2012 წლის 22 აგვისტო

ქ. თბილისი

„სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

მუხლი 1. „ნორმატიული აქტების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-20 მუხლის მე-4 პუნქტის შესაბამისად, „სახელმწიფო პროგრამების ფარ­გლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასა­ტა­რ­ე­ბელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზ­ღვ­რ­ის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებაში (სსმ, 2009 წელი, მუხლი 1798) შეტანილ იქნეს შემდეგი ცვლი­ლება:

1. დადგენილების მე-2 მუხლის 3⁴ პუნქტს დაემატოს შემდეგი ში­ნაარსის „ვ“ ქვე­პუნ­ქტი:

„ვ) საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტროს ტე­რი­ტორიული ორგანოების – საგანმანათლებლო რესურსცენტრების თა­ნა­მშრომლები.“.

2. დადგენილებით დამტკიცებული „სახელმწიფო პროგრამების ფარ­გ­ლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით სა­და­ზღ­ვ­ევო ვაუჩერის პირობების“:

ა) მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ვ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემ­დე­გი რედაქციით:

„ვ) ამ დადგენილების მე-2 მუხლის 3⁴ პუნქტის „ა“, „ბ“, „გ“, „დ“ და „ვ“ ქვეპუნქტებით განსაზღვრული პირები;“;

ბ) მე-3 მუხლის პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რე­და­ქ­ც­ი­ით:

„1. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვე­ვ­ის პირობები ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომ­სა­ხ­უ­რების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელთაც დაფარავს მზღვეველი:

ა) სასწრაფო სამედიცინო მომსახურება და სამედიცინო ტრანსპო­რ­ტ­ირება:

ა.ა) სასწრაფო დახმარების ბრიგადის მიერ გაწეული მომსახურება და საჭიროების შემთხვევაში – სამედიცინო ჩვენებით პაციენტის ჰოსპ­ი­ტა­ლიზაციის უზრუნველყოფა შესაბამისი პროფილის უახლოეს კლი­ნი­კა­ში (ვაუჩერის პირობების მე-8 მუხლის მე-10 პუნქტის შესაბამისად);

ა.ბ) კრიტიკული და გადაუდებელი მდგომარეობების რეფერალუ­რი შემთხვევების მართვა, ადგილზე რეფერალური ბრიგადის მიერ გა­წე­უ­ლი კონსულტაცია, მდგომარეობის სტაბილიზაცია, გართულებული შემ­თხვევების სამედიცინო ტრანსპორტირება (სპეციალური აპარატურით აღ­ჭურვილი რეანიმობილით);

ბ) ამბულატორიული მომსახურება (გეგმური ამბულატორიული მო­მსახურების მიღება შესაძლებელია მხოლოდ პირველადად ოჯახის ან სოფ­ლის, ან უბნის ექიმთან მიმართვის საფუძველზე):

ბ.ა) ოჯახის ან სოფლის, ან უბნის ექიმის და ექთნის მიერ მიწო­დე­ბ­უ­ლი ამბულატორიული მომსახურება, მათ შორის, პროფილაქტიკური აც­რების ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული ვაქცინაციით უზ­რ­უნ­ველყოფა (მხოლოდ აცრა-ვიზიტი), ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და რისკ-ფაქტორების შეფასება, პრევენციული ღონისძიებები, დაავა­დებათა დიაგნოსტიკა და მართვა, პალიატიური მზრუნველობა, ასევე სა­ჭ­ი­როების შემთხვევაში, მომსახურება ბინაზე (კომპეტენციის ფარგ­ლებ­ში);

ბ.ბ) ექიმ-სპეციალისტების მიერ მიწოდებული ამბულატორიული მომ­სახურება ოჯახის ან სოფლის ან უბნის ექიმის დანიშნულებით;

ბ.გ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე ინს­ტ­რუ­მენ­ტული გამოკვლევები: ელექტროკარდიოგრაფიული, ნებისმიერი ექ­ოს­კოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები (რენტგენოსკოპია, რენ­ტგენოგრაფია, მამოგრაფია );

ბ.დ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე კლინი­კ­ურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები: სისხლის საერთო ანალიზი, შარ­დის საერთო ანალიზი, გლუკოზა პერიფერიულ სისხლში, კრეატინინი, ჰე­მოგლობინი, განავლის ანალიზი ფარულ სისხლდენაზე, ორსულობის ტეს­ტი;

ბ.ე) შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა (შშმპ) სოციალ­უ­რი ექსპერტიზისათვის, კერძოდ, შშმპ-ის სტატუსის მისანიჭებლად საჭი­რო გამოკვლევები, გარდა მაღალტექნოლოგიური გამოკვლევებისა (კომ­ პი­ უ­ ტერული ტომოგრაფია და ბირთვულ-მაგნიტურ-რეზონანსულ ი გა­ მო­ კვლევები);

ბ.ვ) ამბულატორიულ დონეზე ყველა სახის სამედიცინო ცნობების, დას­კვნებისა და რეცეპტების გაცემა (მათ შორის, ინკურაბელური პა­ცი­ენ­ტ­ებისათვის ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტების რეცეპტების გაცემა), გარ­და სამსახურის დაწყებასთან დაკავშირებული ფორმა №IV-100/ა, სსიპ – საქართველოს შინაგან საქმეთა სამინისტროს მომსახურების სააგენ­ტო­ში ავტომობილის მართვის მოწმობისა და იარაღის შენახვის/ტარების უფ­ლ­ებ­ის მისაღებად წარსადგენი ცნობებისა;

ბ.ზ) გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება (მათ შორის, ჯან­დაცვის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში შესყიდული სპეცი­ფი­კ­უ­რი შრატებითა და ვაქცინებით მომსახურების უზრუნველყოფა);

გ) სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება:

გ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მათ შორის, ინ­ფექ­ციურ დაავადებებთან და ინკურაბელური პაციენტების პალიატიურ მზრუნველობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია, გართულებულ ორ­სულობასთან, მშობიარობასა და ლოგინობის ხანასთან დაკავში­რებ­უ­ლი ჰოსპიტალიზაცია;

გ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები (მათ შორის, დღის სტაცი­ო­ნარი), ასევე გეგმურ ქირურგიულ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირ­ე­ბ­უ­ლი (პერიოპერაციული) ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვ­ლ­ე­ვ­ები: სადაზღვევო წლიური ლიმიტი – 15 000 ლარი;

გ.გ) ონკოლოგიურ პაციენტთა მკურნალობა და დიაგნოსტიკა, კერ­ძ­ოდ, ქიმიოთერაპია და სხივური თერაპია, აგრეთვე ამ პროცედურებთან და­კავშირებული გამოკვლევები და მედიკამენტები: სადაზღვევო წლი­უ­რი ლიმიტი – 12 000 ლარი;

გ.დ) მშობიარობა: სადაზღვევო ლიმიტი – 500 ლარი , საკეისრო კვე­თა: სადაზღვევო ლიმიტი – 800 ლარი;

დ) სამკურნალო საშუალებების ხარჯები – სამკურნალო საშუა­ლე­ბა­თა ნუსხის მიხედვით. მზღვეველის მიერ ანაზღაურდება პოლისის წლი­ური სადაზღვევო ლიმიტის 50 ლარის ფარგლებში, 50 პროცენტის თა­ნაგადახდით, ხოლო 2012 წლის 1 სექტემბრიდან ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ და „ა¹“ ქვეპუნქტებით განსაზღვრული 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალებისა და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკა­ცე­ბ­ი­სათვის (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა) წლიური სადაზღვევო ლიმიტი გა­ნისაზღვროს 200 ლარით, 50 პროცენტის თანაგადახდით.“;

გ) მე-3 მუხლის მე-2 პუნქტის „თ“, „ი“ და „კ“ ქვეპუნქტები ჩა­მო­ყა­ლ­იბ­დეს შემდეგი რედაქციით:

„თ) აივ-ინფექციის/შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის სპეციფიკურ ან­ტივირუსულ მკურნალობასთან დაკავშირებული ხარჯები;

ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა ტერორ­ის­ტ­ულ ან კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან არალეგალურად მოხმ­არ­ე­ბული ნარკოტიკული ნივთიერებების ზემოქმედების შედეგად;

კ) ორგანოთა ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარ­ჯები.“;

დ)მე-5 მუხლს დაემატოს შემდეგი შინაარსის 12¹ პუნქტი:

„12¹. ბენეფიციარის მიერ უარის თქმის შემთხვევაში იგი კარგავს უფ­ლებას, ისარგებლოს ამ დადგენილებითა და „ჯანმრთელობის დაზ­ღვე­ვის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში0-5წლის (ჩათვლით) ასა­კ­ის ბავშვების, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ას­ა­კის მამაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა), სტუდენტების, შეზ­ღუ­დული შესაძლებლობის მქონე ბავშვთა და მკვეთრად გამოხატული შეზ­ღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზ­ნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პი­რ­ო­ბების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის7 მაი­ს­ის №165 დადგენილებით განსაზღვრული ჯანმრთელობის დაზღვე­ვის სა­ხელმწიფო პროგრამით, უარის თქმის მომდევნო თვიდან ერთი კა­ლენ­და­რული წლის განმავლობაში. ამ ვადის გასვლის შემდეგ, ჯანმრ­თელ­ობ­ის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობის მიზნით, პირი ვალ­დებულია განცხადებით მიმართოს სააგენტოს. ამ შემთხვევაში პირი და­ზღვევით სარგებლობის უფლებას მოიპოვებს განცხადებით მი­მარ­თ­ვ­ის თვის პირველი რიცხვიდან, თუ პირი განეკუთვნება ამ დადგე­ნილებ­ით განსაზღვრულ ბენეფიციართა კატეგორიას.“;

ე) მე-6 მუხლის:

ე.ა) მე-6 პუნქტის „გ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდე­გი რედაქცი­ით:

„გ) 2012 წლის 1 აგვისტოდან, სადაზღვევო პერიოდის განმავ­ლო­ბა­ში, ოჯახში წევრ(ებ)ის დამატებისას, თუ წევრ(ებ)ის დამატების შემდეგაც ოჯ­ახი წარმოადგენს ამ დადგენილებით გათვალისწინებულ ბენეფი­ც­იარს, დამატებული წევრ(ებ)ის დაზღვევა განხორციელდება ვაუჩერის პირ­ო­ბების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ და „ა¹“ ქვეპუნქტებით განსა­ზღვ­რ­ული ბენეფიციარებისათვის არსებული წესით საჭირო მონაცემების სა­აგენტოს ელექტრონულ ბაზაში ასახვის თვის მომდევნო მეორე თვის პირ­ველი რიცხვიდან, ოჯახის დარჩენილი სადაზღვევო პერიოდით, ოჯ­ა­ხ­ის მზღვეველ კომპანიაში, ხოლო ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნ­ქტის „ბ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარებისათვის – კომ­პე­ტენ­ტური ორგანოს მიერ, ამ დადგენილების შესაბამისად სიის მიწო­დე­ბ­ის თვის მომდევნო თვის პირველი რიცხვიდან, ოჯახის დარჩენილი სა­და­ზღვევო პერიოდით, ოჯახის მზღვეველ კომპანიაში;“;

ე.ბ) მე-6 პუნქტს დაემატოს შემდეგი შინაარსის „გ¹“ ქვე­პუნქტი:

„გ¹) 2012 წლის 1 აგვისტომდე, სადაზღვევო პერიოდის განმავ­ლო­ბ­ა­ში, ოჯახში წევრ(ებ)ის დამატებისას, თუ წევრ(ებ)ის დამატების შემდე­გ­აც ოჯახი წარმოადგენს ამ დადგენილებით გათვალისწინებულ ბენეფ­იც­ი­არს. ამ შემთხვევაში დამატებული წევრ(ებ)ის სადაზღვევო პერიოდი და­იწ­ყება 2012 წლის 1 სექტემბრიდან, ოჯახის დარჩენილი სადაზღვევო პერიოდით, ოჯახის მზღვეველ კომპანიაში;“;

ე.გ) 6¹, 6² და 8¹ პუნქტები ამოღებულ იქნეს;

ვ ) მე-7 მუხლს დაემატოს შემდეგი შინაარსის 3³ პუნქტი:

„3³. იმ შემთხვევაში, თუ ვაუჩერის პირობებით მოსარგებლეს უდასტურდება დაზღვევის უფლება წინა პერიოდიდან და ამ უფლების რე­ ა­ ლ­ იზაცია ვერ განხორციელდა მისგან დამოუკიდებელი მიზეზით, სა­ დ­ ა­ ზ­ ღვევო პერიოდი დაეწყება დაზღვევაზე უფლების დადასტურების შესა­ ხებ ინფორმაციის მიღებისთვის მომდევნო თვის პირველი რიცხვიდან, მა­ გ­ რამ არა უადრეს 2012 წლის 1 სექტემბრისა. იმ შემთხვევაში, თუ არსე­ ბ­ ობს ამ პუნქტით გათვალისწინებული პირის სააგენტოში წერილობითი მო­ მართვა, შესაბამისი მტკიცებულებების დართვით, დაზღვევაზე უფ­ ლ­ ე­ ბ­ ის წარმოშობის პერიოდიდან დამდგარი სადაზღვევო შემთხვევის ვაუ­ ჩ­ ე­ რის პირობებით დაფინანსების მოთხოვნით, მისი სადაზღვევო პერიო­ დ­ ის ათვლა დაიწყოს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისთვიდან.“;

ზ ) მე-8 მუხლის:

ზ.ა) მე-3 პუნქტის „გ“ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემ­ დ­ ე­ გი რედაქ­ ც­ ი­ ით:

„გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიოდი არ უნ­ და აღემატებოდეს 6 თვეს, თუმცა მოლოდინის პერიოდის ხანგრძ­ ლი­ ვ­ ო­ ბა სამედიცინო ჩვენებით უნდა განისაზღვროს;“;

ზ.ბ) მე-3 პუნქტის „ვ“ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემ­ დე­ გი რედაქ­ ცი­ ით:

„ ვ) სადაზღვევო კომპანიის მიერ გეგმური ქირურგიული ოპერა­ ცი­ ე­ ბ­ ის ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ მზღვეველის მიერ შერჩეულ ლი­ ცენ­ ზირებულ სამედიცინო დაწესებულებებში. მზღვეველი ვალდებულია და­ ზღვეულ შესთავაზოს გარკვეული ალტერნატივები, შესაძლებლობის ფარ­ გლებში, კონკრეტული შემთხვევიდან გამომდინარე;“;

თ ) მე-8 მუხლს დაემატოს შემდეგი შინაარსის მე-9 და მე-10 პუნქ­ ტ­ ები:

„ 9. თვითმმართველ ქალაქებში სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდ­ ე­ ბ­ ულია უზრუნველყოს ამბულატორიული სერვისების მიწოდება გეო­ გრა­ ფ­ ი­ ული ხელმისაწვდომობის და/ან რაიონული პრინციპის დაცვით და მო­ სარგებლეთა რაოდენობის გათვალისწინებით: 2 000 მოზრდილზე – არანაკლებ ერთი ოჯახის ან უბნის ექიმის და ექთნისა, ხოლო 700 ბავშვზე – არანაკლებ ერთი ოჯახის ექიმის ან უბნის პედიატრისა და ექთნისა.

10. ვაუჩერის პირობების მე-3 მუხლის პირველი პუნქტის „ა.ა“ ქვე­პუნ­ქტის შესრულების მიზნით სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია თა­ვის სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებში, გარდა ქ. თბილისის სამე­დ­ი­ცინო (სადაზღვევო) რაიონებისა, მოახდინოს სასწრაფო სამედიცინო და­ხ­მარების მომსახურების თანადაფინანსება „ჯანმრთელობის დაზღვევის სა­ხელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავ­შვ­ე­ბის, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მა­მაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა), სტუდენტების, შეზღუდული შე­საძლებლობის მქონე ბავშვთა და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდ­უ­ლი შესაძლებლობის მქონე პირთა ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გა­სატ­არებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების გან­საზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილების დანართი №1‑ის მე‑8 მუხლის მე‑10 პუნქტის შესა­ბა­მისად, ჯამურად შემდეგი ოდენობით: 2012 წელს – 25%-ით, 2013 წელს – 50%-ით, 2014 წელს – 75%-ით და 2015 წლიდან – 100%-ით.“;

ი) მე-9 მუხლის პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რე­და­ქ­ც­ი­ით:

„1. ყოველთვიურად, არა უგვიანეს მომდევნო თვის 20 რიცხვისა, მზღვე­ველმა სააგენტოში უნდა წარადგინოს ინფორმაცია დაზღვეუ­ლ­ებ­ის ზარალის შესახებ.“;

კ) მე-10 მუხლის „ა“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქ­ცი­ით:

„ა) სადაზღვევო პოლისითა და ამ დადგენილებით განსაზღვრული ანა­ზღაურებადი სამედიცინო მომსახურება დაზღვეულებს მიეწოდებათ სრუ­ლი მოცულობით სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის გათვა­ლ­ის­წინებით, დაზღვევის პირობებში მითითებული თანაგადახდის ფარ­გ­ლ­ებში;“;

ლ) მე-11 მუხლს დაემატოს შემდეგი შინაარსის მე-3 პუნქტი:

„3. ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო პროგრამების მი­მ­დინარეობის პროცესში მოსარგებლეს (დაზღვეულს/დამზღვევს), სა­და­ზღვევო კომპანიასა და სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელს შო­რის წარმოშობილი დავა გადაწყდება მოქმედი კანონმდებლობის შესაბა­მ­ი­სად.“.

3. დადგენილების დანართი №2  ჩამოყალიბდეს თანდართული რე­დაქ­ციით.

მუხლი 2. დადგენილებაამოქმედდეს 2012 წლის 1 სექტემბრიდან, გარდა პირველი მუხლის მე-2 პუნქტის „ე.ბ“ და „ვ“ ქვეპუნქტებისა, ხოლო პირ­ველი მუხლის მე-2 პუნქტის „ე.ბ“ და „ვ“ ქვეპუნქტები ამოქმედდეს გა­მო­ქვეყნებისთანავე და მათი მოქმედება გა­ვრცელდეს 2012 წლის 1 აგ­ვის­ტო­დან წარმოშობილ ურთიერთობებზე.

პრემიერ-მინისტრი       ი. მერაბიშვილი