დოკუმენტის სტრუქტურა
განმარტებების დათვალიერება
დაკავშირებული დოკუმენტები
დოკუმენტის მონიშვნები
„სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისადა სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე | |
---|---|
დოკუმენტის ნომერი | 337 |
დოკუმენტის მიმღები | საქართველოს მთავრობა |
მიღების თარიღი | 22/08/2012 |
დოკუმენტის ტიპი | საქართველოს მთავრობის დადგენილება |
გამოქვეყნების წყარო, თარიღი | ვებგვერდი, 22/08/2012 |
სარეგისტრაციო კოდი | 290160000.10.003.017010 |
საქართველოს მთავრობის
დადგენილება №337
2012 წლის 22 აგვისტო
ქ. თბილისი
„სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე
მუხლი 1. „ნორმატიული აქტების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-20 მუხლის მე-4 პუნქტის შესაბამისად, „სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებაში (სსმ, 2009 წელი, მუხლი 1798) შეტანილ იქნეს შემდეგი ცვლილება:
1. დადგენილების მე-2 მუხლის 34 პუნქტს დაემატოს შემდეგი შინაარსის „ვ“ ქვეპუნქტი:
„ვ) საქართველოს განათლებისა და მეცნიერების სამინისტროს ტერიტორიული ორგანოების – საგანმანათლებლო რესურსცენტრების თანამშრომლები.“.
2. დადგენილებით დამტკიცებული „სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების“:
ა) მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ვ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ვ) ამ დადგენილების მე-2 მუხლის 34 პუნქტის „ა“, „ბ“, „გ“, „დ“ და „ვ“ ქვეპუნქტებით განსაზღვრული პირები;“;
ბ) მე-3 მუხლის პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„1. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელთაც დაფარავს მზღვეველი:
ა) სასწრაფო სამედიცინო მომსახურება და სამედიცინო ტრანსპორტირება:
ა.ა) სასწრაფო დახმარების ბრიგადის მიერ გაწეული მომსახურება და საჭიროების შემთხვევაში – სამედიცინო ჩვენებით პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის უზრუნველყოფა შესაბამისი პროფილის უახლოეს კლინიკაში (ვაუჩერის პირობების მე-8 მუხლის მე-10 პუნქტის შესაბამისად);
ა.ბ) კრიტიკული და გადაუდებელი მდგომარეობების რეფერალური შემთხვევების მართვა, ადგილზე რეფერალური ბრიგადის მიერ გაწეული კონსულტაცია, მდგომარეობის სტაბილიზაცია, გართულებული შემთხვევების სამედიცინო ტრანსპორტირება (სპეციალური აპარატურით აღჭურვილი რეანიმობილით);
ბ) ამბულატორიული მომსახურება (გეგმური ამბულატორიული მომსახურების მიღება შესაძლებელია მხოლოდ პირველადად ოჯახის ან სოფლის, ან უბნის ექიმთან მიმართვის საფუძველზე):
ბ.ა) ოჯახის ან სოფლის, ან უბნის ექიმის და ექთნის მიერ მიწოდებული ამბულატორიული მომსახურება, მათ შორის, პროფილაქტიკური აცრების ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული ვაქცინაციით უზრუნველყოფა (მხოლოდ აცრა-ვიზიტი), ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და რისკ-ფაქტორების შეფასება, პრევენციული ღონისძიებები, დაავადებათა დიაგნოსტიკა და მართვა, პალიატიური მზრუნველობა, ასევე საჭიროების შემთხვევაში, მომსახურება ბინაზე (კომპეტენციის ფარგლებში);
ბ.ბ) ექიმ-სპეციალისტების მიერ მიწოდებული ამბულატორიული მომსახურება ოჯახის ან სოფლის ან უბნის ექიმის დანიშნულებით;
ბ.გ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე ინსტრუმენტული გამოკვლევები: ელექტროკარდიოგრაფიული, ნებისმიერი ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები (რენტგენოსკოპია, რენტგენოგრაფია, მამოგრაფია );
ბ.დ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები: სისხლის საერთო ანალიზი, შარდის საერთო ანალიზი, გლუკოზა პერიფერიულ სისხლში, კრეატინინი, ჰემოგლობინი, განავლის ანალიზი ფარულ სისხლდენაზე, ორსულობის ტესტი;
ბ.ე) შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა (შშმპ) სოციალური ექსპერტიზისათვის, კერძოდ, შშმპ-ის სტატუსის მისანიჭებლად საჭირო გამოკვლევები, გარდა მაღალტექნოლოგიური გამოკვლევებისა (კომ პი უ ტერული ტომოგრაფია და ბირთვულ-მაგნიტურ-რეზონანსულ ი გა მო კვლევები);
ბ.ვ) ამბულატორიულ დონეზე ყველა სახის სამედიცინო ცნობების, დასკვნებისა და რეცეპტების გაცემა (მათ შორის, ინკურაბელური პაციენტებისათვის ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტების რეცეპტების გაცემა), გარდა სამსახურის დაწყებასთან დაკავშირებული ფორმა №IV-100/ა, სსიპ – საქართველოს შინაგან საქმეთა სამინისტროს მომსახურების სააგენტოში ავტომობილის მართვის მოწმობისა და იარაღის შენახვის/ტარების უფლების მისაღებად წარსადგენი ცნობებისა;
ბ.ზ) გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება (მათ შორის, ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში შესყიდული სპეციფიკური შრატებითა და ვაქცინებით მომსახურების უზრუნველყოფა);
გ) სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება:
გ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მათ შორის, ინფექციურ დაავადებებთან და ინკურაბელური პაციენტების პალიატიურ მზრუნველობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია, გართულებულ ორსულობასთან, მშობიარობასა და ლოგინობის ხანასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია;
გ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები (მათ შორის, დღის სტაციონარი), ასევე გეგმურ ქირურგიულ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული (პერიოპერაციული) ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები: სადაზღვევო წლიური ლიმიტი – 15 000 ლარი;
გ.გ) ონკოლოგიურ პაციენტთა მკურნალობა და დიაგნოსტიკა, კერძოდ, ქიმიოთერაპია და სხივური თერაპია, აგრეთვე ამ პროცედურებთან დაკავშირებული გამოკვლევები და მედიკამენტები: სადაზღვევო წლიური ლიმიტი – 12 000 ლარი;
გ.დ) მშობიარობა: სადაზღვევო ლიმიტი – 500 ლარი , საკეისრო კვეთა: სადაზღვევო ლიმიტი – 800 ლარი;
დ) სამკურნალო საშუალებების ხარჯები – სამკურნალო საშუალებათა ნუსხის მიხედვით. მზღვეველის მიერ ანაზღაურდება პოლისის წლიური სადაზღვევო ლიმიტის 50 ლარის ფარგლებში, 50 პროცენტის თანაგადახდით, ხოლო 2012 წლის 1 სექტემბრიდან ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ და „ა1“ ქვეპუნქტებით განსაზღვრული 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალებისა და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცებისათვის (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა) წლიური სადაზღვევო ლიმიტი განისაზღვროს 200 ლარით, 50 პროცენტის თანაგადახდით.“;
გ) მე-3 მუხლის მე-2 პუნქტის „თ“, „ი“ და „კ“ ქვეპუნქტები ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„თ) აივ-ინფექციის/შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის სპეციფიკურ ანტივირუსულ მკურნალობასთან დაკავშირებული ხარჯები;
ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა ტერორისტულ ან კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან არალეგალურად მოხმარებული ნარკოტიკული ნივთიერებების ზემოქმედების შედეგად;
კ) ორგანოთა ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.“;
დ)მე-5 მუხლს დაემატოს შემდეგი შინაარსის 121 პუნქტი:
„121. ბენეფიციარის მიერ უარის თქმის შემთხვევაში იგი კარგავს უფლებას, ისარგებლოს ამ დადგენილებითა და „ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში0-5წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავშვების, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა), სტუდენტების, შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვთა და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის7 მაისის №165 დადგენილებით განსაზღვრული ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამით, უარის თქმის მომდევნო თვიდან ერთი კალენდარული წლის განმავლობაში. ამ ვადის გასვლის შემდეგ, ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობის მიზნით, პირი ვალდებულია განცხადებით მიმართოს სააგენტოს. ამ შემთხვევაში პირი დაზღვევით სარგებლობის უფლებას მოიპოვებს განცხადებით მიმართვის თვის პირველი რიცხვიდან, თუ პირი განეკუთვნება ამ დადგენილებით განსაზღვრულ ბენეფიციართა კატეგორიას.“;
ე) მე-6 მუხლის:
ე.ა) მე-6 პუნქტის „გ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„გ) 2012 წლის 1 აგვისტოდან, სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში, ოჯახში წევრ(ებ)ის დამატებისას, თუ წევრ(ებ)ის დამატების შემდეგაც ოჯახი წარმოადგენს ამ დადგენილებით გათვალისწინებულ ბენეფიციარს, დამატებული წევრ(ებ)ის დაზღვევა განხორციელდება ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა“ და „ა1“ ქვეპუნქტებით განსაზღვრული ბენეფიციარებისათვის არსებული წესით საჭირო მონაცემების სააგენტოს ელექტრონულ ბაზაში ასახვის თვის მომდევნო მეორე თვის პირველი რიცხვიდან, ოჯახის დარჩენილი სადაზღვევო პერიოდით, ოჯახის მზღვეველ კომპანიაში, ხოლო ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარებისათვის – კომპეტენტური ორგანოს მიერ, ამ დადგენილების შესაბამისად სიის მიწოდების თვის მომდევნო თვის პირველი რიცხვიდან, ოჯახის დარჩენილი სადაზღვევო პერიოდით, ოჯახის მზღვეველ კომპანიაში;“;
ე.ბ) მე-6 პუნქტს დაემატოს შემდეგი შინაარსის „გ1“ ქვეპუნქტი:
„გ1) 2012 წლის 1 აგვისტომდე, სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში, ოჯახში წევრ(ებ)ის დამატებისას, თუ წევრ(ებ)ის დამატების შემდეგაც ოჯახი წარმოადგენს ამ დადგენილებით გათვალისწინებულ ბენეფიციარს. ამ შემთხვევაში დამატებული წევრ(ებ)ის სადაზღვევო პერიოდი დაიწყება 2012 წლის 1 სექტემბრიდან, ოჯახის დარჩენილი სადაზღვევო პერიოდით, ოჯახის მზღვეველ კომპანიაში;“;
ე.გ) 61, 62 და 81 პუნქტები ამოღებულ იქნეს;
ვ ) მე-7 მუხლს დაემატოს შემდეგი შინაარსის 33 პუნქტი:
„33. იმ შემთხვევაში, თუ ვაუჩერის პირობებით მოსარგებლეს უდასტურდება დაზღვევის უფლება წინა პერიოდიდან და ამ უფლების რე ა ლ იზაცია ვერ განხორციელდა მისგან დამოუკიდებელი მიზეზით, სა დ ა ზ ღვევო პერიოდი დაეწყება დაზღვევაზე უფლების დადასტურების შესა ხებ ინფორმაციის მიღებისთვის მომდევნო თვის პირველი რიცხვიდან, მა გ რამ არა უადრეს 2012 წლის 1 სექტემბრისა. იმ შემთხვევაში, თუ არსე ბ ობს ამ პუნქტით გათვალისწინებული პირის სააგენტოში წერილობითი მო მართვა, შესაბამისი მტკიცებულებების დართვით, დაზღვევაზე უფ ლ ე ბ ის წარმოშობის პერიოდიდან დამდგარი სადაზღვევო შემთხვევის ვაუ ჩ ე რის პირობებით დაფინანსების მოთხოვნით, მისი სადაზღვევო პერიო დ ის ათვლა დაიწყოს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომისთვიდან.“;
ზ ) მე-8 მუხლის:
ზ.ა) მე-3 პუნქტის „გ“ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემ დ ე გი რედაქ ც ი ით:
„გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიოდი არ უნ და აღემატებოდეს 6 თვეს, თუმცა მოლოდინის პერიოდის ხანგრძ ლი ვ ო ბა სამედიცინო ჩვენებით უნდა განისაზღვროს;“;
ზ.ბ) მე-3 პუნქტის „ვ“ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემ დე გი რედაქ ცი ით:
„ ვ) სადაზღვევო კომპანიის მიერ გეგმური ქირურგიული ოპერა ცი ე ბ ის ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ მზღვეველის მიერ შერჩეულ ლი ცენ ზირებულ სამედიცინო დაწესებულებებში. მზღვეველი ვალდებულია და ზღვეულ შესთავაზოს გარკვეული ალტერნატივები, შესაძლებლობის ფარ გლებში, კონკრეტული შემთხვევიდან გამომდინარე;“;
თ ) მე-8 მუხლს დაემატოს შემდეგი შინაარსის მე-9 და მე-10 პუნქ ტ ები:
„ 9. თვითმმართველ ქალაქებში სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდ ე ბ ულია უზრუნველყოს ამბულატორიული სერვისების მიწოდება გეო გრა ფ ი ული ხელმისაწვდომობის და/ან რაიონული პრინციპის დაცვით და მო სარგებლეთა რაოდენობის გათვალისწინებით: 2 000 მოზრდილზე – არანაკლებ ერთი ოჯახის ან უბნის ექიმის და ექთნისა, ხოლო 700 ბავშვზე – არანაკლებ ერთი ოჯახის ექიმის ან უბნის პედიატრისა და ექთნისა.
10. ვაუჩერის პირობების მე-3 მუხლის პირველი პუნქტის „ა.ა“ ქვეპუნქტის შესრულების მიზნით სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია თავის სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებში, გარდა ქ. თბილისის სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებისა, მოახდინოს სასწრაფო სამედიცინო დახმარების მომსახურების თანადაფინანსება „ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავშვების, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა), სტუდენტების, შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვთა და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილების დანართი №1‑ის მე‑8 მუხლის მე‑10 პუნქტის შესაბამისად, ჯამურად შემდეგი ოდენობით: 2012 წელს – 25%-ით, 2013 წელს – 50%-ით, 2014 წელს – 75%-ით და 2015 წლიდან – 100%-ით.“;
ი) მე-9 მუხლის პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„1. ყოველთვიურად, არა უგვიანეს მომდევნო თვის 20 რიცხვისა, მზღვეველმა სააგენტოში უნდა წარადგინოს ინფორმაცია დაზღვეულების ზარალის შესახებ.“;
კ) მე-10 მუხლის „ა“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ა) სადაზღვევო პოლისითა და ამ დადგენილებით განსაზღვრული ანაზღაურებადი სამედიცინო მომსახურება დაზღვეულებს მიეწოდებათ სრული მოცულობით სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის გათვალისწინებით, დაზღვევის პირობებში მითითებული თანაგადახდის ფარგლებში;“;
ლ) მე-11 მუხლს დაემატოს შემდეგი შინაარსის მე-3 პუნქტი:
„3. ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო პროგრამების მიმდინარეობის პროცესში მოსარგებლეს (დაზღვეულს/დამზღვევს), სადაზღვევო კომპანიასა და სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელს შორის წარმოშობილი დავა გადაწყდება მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად.“.
3. დადგენილების დანართი №2 ჩამოყალიბდეს თანდართული რედაქციით.
მუხლი 2. დადგენილებაამოქმედდეს 2012 წლის 1 სექტემბრიდან, გარდა პირველი მუხლის მე-2 პუნქტის „ე.ბ“ და „ვ“ ქვეპუნქტებისა, ხოლო პირველი მუხლის მე-2 პუნქტის „ე.ბ“ და „ვ“ ქვეპუნქტები ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე და მათი მოქმედება გავრცელდეს 2012 წლის 1 აგვისტოდან წარმოშობილ ურთიერთობებზე.
პრემიერ-მინისტრი ი. მერაბიშვილი
დოკუმენტის კომენტარები