„პიროვნების დაბადების თაობაზე გასაცემი – დაბადების შესახებ სამედიცინო ცნობის, გარდაცვალების თაობაზე – გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობის ფორმების, მათი შევსებისა და გაცემის ინსტრუქციების დამტკიცების შესახებ” საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2011 წლის 14 იანვარის №8/ნ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე"

N:

სამედიცინო ცნობა

დაბადების შესახებ

ფორმა N103/ს–84

დამტკიცებულია საქართველოს შრომის,

ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2011 წლის --------------იანვრის #--------- ბრძანებით 

შევსების თარიღი:

ქალაქი/მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულება:

ბავშვის დედა:

1. გვარი, სახელი:

2. პირადი ნომერი:

3. დაბადების თარიღი:

4. დაბადების ადგილი:

5. მოქალაქეობა:

6. რეგისტრაციის ადგილი:

7. ფაქტობრივი საცხოვრებელი ადგილი:

8. ოჯახური მდგომარეობა:

9. რიგით მერამდენე ბავშვია:

10. ფეხმძიმობის ხანგრძლივობა:

1. ქორწინებაში მყოფი; 2. ქორწინებაში არმყოფი; 3. განქორწინებული; 4. ქვრივი

კვირების რაოდენობა

11. მშობიარობა:

12. ნაყოფების რაოდენობა:

1. მკვდრადშობადობა; 2.ცოცხლადშობადობა

1. ერთნაყოფიანი; 2. მრავალნაყოფიანი (კერძოდ: –––––––)

ქორწინების მოწმობის რეკვიზიტები

13. მოწმობის N:

14. ჩანაწერის ნომერი:

15. თარიღი:

16. ქორწინების რეგისტრაციის ადგილი:

ბავშვი:

17. სქესი:

18. წონა (გრ):

19. სიგრძე (სმ):

20. მშობიარობის დრო, თარიღი:

1. მდედრობითი; 2. მამრობითი

21. მშობიარობის ადგილი:

22. დაბადების ადგილი:

23. რეგისტრაციის ადგილი:

1. სამედიცინო დაწესებულება; 2. სახლი; 3. სხვა (მიუთითეთ)

                                                                                 1. მამის 2. დედის

24. გვარის მიკუთვნება:

25. გვარი:

26. სახელი:

1. მამის; 2. დედის; 3. გაერთიანებული

27. მამის მონაცემების მითითების საფუძველი:

ბავშვის მამა:

28. გვარი, სახელი:

29. პირადი ნომერი:

30. დაბადების თარიღი:

31. დაბადების ადგილი:

32. მოქალაქეობა:

33. რეგისტრაციის ადგილი:                                                      34. ფაქტობრივი საცხოვრებელი ადგილი

35. ცნობას ხელმოწერით ადასტურებს:

36. საკონტაქტო ტელეფონი: 

1. მამა; 2. დედა; 3. მშობლის კანონიერი წარმომადგენელი

მშობელი (კანონიერი წარმომადგენელი):

გვარი, სახელი, პირადი ნომერი

ხელმოწერა

ცნობა შეავსო:

ელექტრონული შეტყობინების სახით გაგზავნაზე უფლებამოსილი პირის  გვარი, სახელი, პირადი ნომერი

ხელმოწერა

N:

სამედიცინო ცნობა

გარდაცვალების შესახებ

ფორმა N106/ს–4

შევსების თარიღი:

I. ქალაქი/მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულება:

II. გარდაცვლილი პირი:

1. გვარი, სახელი:

2. პირადი ნომერი:

3. დაბადების თარიღი:

საათი და წუთი მიეთითება მხოლოდ წლამდე ასაკის ბავშვის შემთხვევაში

4. სიკვდილის თარიღი:

5. დაბადების ადგილი:

6. მოქალაქეობა:

საათი და წუთი მიეთითება მხოლოდ დაბადებიდან 24 საათში გარდაცვალების შემთხვევაში

7. რეგისტრაციის ადგილი:

8. ფაქტობრივი საცხოვრებელი ადგილი                                                    

9. გარდაცვლილის პირადი მონაცემების შეტანის წყარო:

10. ოჯახური მდგომარეობა:

11. სქესი:

12. სიკვდილის ადგილი:

1. ქორწინებაში მყოფი; 2. ქორწინებაში არმყოფი; 3. განქორწინებული; 4. ქვრივი

1. მდედრობითი; 2. მამრობითი

1. სამედიცინო დაწესებულება; 2. სახლი; 3. სხვა (მიუთითეთ)

III. სიკვდილის მიზეზი

13. დაავადება ან პათოლოგიური პროცესი, რომელმაც უშუალოდ გამოიწვია სიკვდილი:

ხანგრძლივობა (დღე)

ა)

ბ)

გ)

დ)

14. სხვა მნიშვნელოვანი დაავადებები:

ავადმყოფობა, რომელმაც ხელი შეუწყო სიკვდილს, მაგრამ არ არის დაკავშირებული ავადმყოფობასთან ან პათოლოგიურ პროცესთან, რომელმაც უშუალოდ გამოიწვია სიკვდილი

ა)

ბ)

გ)

დ)

15. სიკვდილის მიზეზი:

1. ავადმყოფობა; 2. უბედური შემთხვევა; 3. მკვლელობა; 4. თვითმკვლელობა; 5. საგზაო შემთხვევა; 6. იატროგენული პათოლოგია; 7. უცნობი მიზეზი

IV. ნაძალადევი სიკვდილი

16. სად მოხდა ნაძალადევი სიკვდილი:

17. თარიღი:

1. სასწავლო დაწესებულება; 2. სახლი; 3. გზა(ტრასა); 4. სამუშაო ადგილი; 5. სპორტული ღონისძიება; 6. სხვა (მიუთითეთ)

18. ადგილი:

19. გარემოება:

V. გარდაცვლილი ორსული, მშობიარე, მელოგინე

20. ორსულობის ვადა:

21. ორსულობა ბოლო 12 თვეში:

1. კვირა:  2. უცნობია

1. კი; 2. არა; 3. უცნობია

22. სიკვდილი დაკავშირებულია:

1. აბორტის გართულებასთან; 2. საშვილოსნოს გარე ორსულობის გართულებასთან; 3. ორსულობის გართულებასთან; 4. მშობიარობის გართულებასთან; 5. ლოგინობის ხანის გართულებასთან (42 დღის ჩათვლით); 6. სხვა (მიუთითეთ)

 VI. 5 წლის ასაკამდე გარდაცვლილი ბავშვები

23. ორსულობის ვადა:

24. მშობიარობა:

1. 22–27 კვირა; 2. =>28 კვირა

1. ერთნაყოფიანი; 2. მრავალნაყოფიანი

25. ასაკი სიკვდილისას:

26. მასა დაბადებისას:

27. სიგრძე დაბადებისას:

1. 0–6 დღე; 2. 7–27დღე; 3. 28 დღე–1 წელი; 4. 1–5 წელი

1. <2500გრ; 2.>2500

1. < 47სმ; 2. >47სმ

VII. სიკვდილის დადასტურება

28. სიკვდილი დაადასტურა:

29. სიკვდილი მიზეზი დადასტურდა:

1.მკურნალმა ექიმმა; 2. პათოლოგანატომმა; 3. სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტმა; 4. სხვა                                                                                                                                                          დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის სუბიექტი

1. გვამის დათვალიერებით; 2. სამედიცინო დოკუმენტაციის საფუძველზე; 3. წინამდებარე დაკვირვებით; 4. გვამის გაკვეთის საფუძველზე

ცნობა შეავსო:

ელექტრონული შეტყობინების სახით გაგზავნაზე უფლებამოსილი პირის  გვარი, სახელი, პირადი ნომერი

ხელმოწერა

სიკვდილი დაადასტურა:

გვარი, სახელი, პირადი ნომერი

ხელმოწერა