„ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავშვების, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა), სტუდენტების, შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვთა და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

1. დადგენილებით დამტკიცებული №1 დანართის („ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ბავშვების, საპენსიო ასაკის მოსახლეობის, სტუდენტების, შშმ ბავშვების და მკვეთრად გამოხატული შშმპ ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებები და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობები“):

ა) მე-2 მუხლის მე-7 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„7. იმ შემთხვევაში, თუ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით დაზღვეულ კატეგორიას შეეცვალა სტატუსი და აღარ განეკუთვნება იმავე დადგენილებით განსაზღვრულ კატეგორიას, მაშინ მას სადაზღვევო პერიოდის ბოლომდე უნარჩუნდება იგივე დაზღვევა და სადაზღვევო პერიოდის დასრულების შემდეგ ხდება ამ დადგენილების მოსარგებლე, ხოლო იმ შემთხვევაში, თუ ამ დადგენილების ფარგლებში დაზღვეულ პირს მიენიჭება საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით განსაზღვრული კატეგორია, მაშინ იგი ხდება ამ უკანასკნელი დადგენილების მოსარგებლე. აღნიშნული პრინციპი გამოიყენება იმ შემთხვევაშიც, როდესაც სადაზღვევო კომპანიის ნაცვლად სამედიცინო მომსახურების დაფინანსებას უზრუნველყოფს სააგენტო შესაბამისი წესებისა და პირობების გათვალისწინებით.“;

ბ) მეორე მუხლს დაემატოს მე-11 პუნქტი შემდეგი რედაქციით:

„11. ამ დადგენილების მოსარგებლეს არ წარმოადგენენ ის პირები, რომლებიც მიუხედავად იმისა, რომ აკმაყოფილებენ ამ მუხლის მე-3 პუნქტით გათვალისწინებულ პირობებს, მაგრამ ვაუჩერის პირობების მე-5 მუხლის პირველი, მე-2 და მე-3 პუნქტების შესაბამისად მათი მიკუთვნება ხდება იმ მზღვეველთან, რომელსაც ვადამდე ადრე აქვს შეწყვეტილი სახე­ლმწიფო პროგრამაში მონაწილეობა და ასეთი მზღვევლის მიერ შესასრუ­ლებელი სამედიცინო მომსახურებების დაფინანსებას უზრუნველყოფს სააგენტო. ამ პუნქტით გათვალისწინებული პირებისათვის შესაბამისი სამედიცინო მომსახურების მიღება და დაფინანსება განხორციელდება შესაბამისი წესებისა და პირობების გათვალისწინებით.“;

გ) მე-5 მუხლის მე-5 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„5. სადაზღვევო კომპანიისათვის სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილეობის შეწყვეტის საფუძველი შეიძლება გახდეს ამ კომპანიის მიერ ვაუჩერის პირობებით ან/და კონკურსის პირობების შესაბამისად აღებული ვალდებულებების სისტემატური და უხეში დარღვევა, რაც გამოიხატება ვაუჩერის პირობებით განსაზღვრული მოთხოვნების შეუსრულებლობაში და როდესაც არსებობს ასეთი დარღვევების შესახებ სამედიცინო მედიაციის სამსახურისა და/ან საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს წერილობითი დასკვნა კომპეტენციების შესაბამისად.“;

დ) მე-5 მუხლის მე-5 პუნქტის შემდეგ დაემატოს 5¹ და 5² პუნქტები შემდეგი რედაქციით: 

„5¹. ამ მუხლის მე-4 და მე-5 პუნქტების გარდა, პროგრამიდან მხარის გასვლა შესაძლებელია განხორციელდეს მხარეთა შეთანხმებით, რაც გუ­ლისხმობს სადაზღვევო კომპანიის და საქართველოს მთავრობის მიერ შე­­ქმ­ნილი უწყებათაშორისი კომისიის (შემდგომში – უწყებათაშორისი კო­მი­სია) შუამდგომლობის საფუძველზე საქართველოს მთავრობის თანხ­მო­ბას. მხარეთა თანხმობა შეიძლება ითვალისწინებდეს მზღვეველის  „სახელ­მ­წი­­ფო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო რაიონების მიხედვით სადა­ზღვევო ვაუჩერის ფასის დადგენისა და მზღვეველი კომპანიის გამოვლენის წესის“ მე-3 მუხლის მე-3 პუნქტით გათვალისწინებული პირგასამტეხლოს სრულად ან ნაწილობრივ გადახდისაგან გათავისუფლებას ან სხვა გარემოებების განსაზღვრას.

5². გადაწყვეტილებას სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობის შეწყვეტის, ახალი კონკურსის გამართვის ან მის გარეშე სხვა სადაზღვევო კომპანიაში გადამისამართების ან/და სააგენტოს მიერ შესაბამისი სამედიცინო მომსახურების შეუფერხებელი მიწოდებისა და დაფინანსების უზრუნველყოფის შესახებ დადგენილი წესებისა და პირობების შესაბამისად, იღებს უწყებათაშორისი კომისია. საჭიროების შემთხვევაში უწყებათაშორისი კომისია უფლებამოსილია იშუამდგომლოს საქართველოს მთავრობის წინაშე მის მიერ მიღებული გადაწვეტილების შეთანხმების მიზნით.“;

ე) მე-5 მუხლის მე-6 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„6. ამ მუხლის მე-4, მე-5 და 5¹ პუნქტებით გათვალისწინებულ შემთხვევებში შეიძლება გამოცხადდეს ხელახალი კონკურსი, ან/და სხვა შესაბამის სადაზღვევო კომპანიასთან შეთანხმების არსებობისას განხორციელდეს მზღვეველის ჩანაცვლება ან/და სამედიცინო მომსახურების მიწოდებისა და დაფინანსების ვალდებულება უზრუნ­ველყოს სააგენტომ, უწყებათაშორისი კომისიის მიერ მიღებული გადა­წყ­ვეტილებით განსაზღვრული წესებისა და პირობების შესაბამისად. ადრე გაფორმებული ხელშეკრულებით აღებული სადაზღვევო ვალდებუ­ლებები გრძელდება ახალი სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორმებამდე ან სააგენტოს მიერ დაფინანსების უწყვეტობისათვის უწყებათაშორისი კომისიის მიერ მიღებული გადაწყვეტილებით აუცილებელი პირობების შესრულებამდე.“; 

ვ) მე-6 მუხლის:

ვ.ა) მე-3 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„3. სააგენტოს მიერ სადაზღვევო ხელშეკრულებით გათვალის­წინებული პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად, ერთ დაზღვე­ულზე წლიური სადაზღვევო პრემიის მეთორმეტედის პრინციპით, თუ უწყებათაშორისი კომისიის მიერ სხვა რამ არ იქნა განსაზღვრული. ასეთი გამონაკლისი შეიძლება დაშვებულ იქნეს   ვაუჩერის პირობების მე-5 მუხლის მე-4, მე-5 და 5¹ პუნქტებით ან/და მე-12 მუხლით გათვალისწინებული შემთხვევაში.“;

ვ.ბ) მე-5 პუნქტს დაემატოს „ვ“ ქვეპუნქტი შემდეგი რედაქციით:

„ვ) სახელმწიფო პროგრამაში მზღვეველის მონაწილეობის შეწყვეტისას - შეწყვეტის თვის შებამისი და მომდევნო თვეების პრემია.“;

ზ) მე-7 მუხლის:

ზ.ა) მე-11 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„11. სადაზღვევო ხელშეკრულება ვადაზე ადრე წყდება დაზღვევის საფუძვლის არარსებობის შემთხვევაში, ან ვაუჩერის პირობების მე-5 მუხლის მე-4, მე-5 და 5¹ პუნქტებით ან/და მე-12 მუხლით გათვალისწინებულ შემთხვევაში, როდესაც ადგილი აქვს სააგენტოს მიერ სამედიცინო მომსახურების მიწოდებასა და დაფინანსების გაგრძელებას, მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად.“;

ზ.ბ) მე-13 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„13. 2012 წლის 1 სექტემბრიდან და შემდგომ გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულებების სადაზღვევო პერიოდი განისაზღვრება ერთი წლით (გარდა ვაუჩერის პირობების მე-6 მუხლის მე-5 პუნქტის „ბ“, „გ“, „დ“, „ე“ და „ვ“ ქვეპუნქტებით გათვალისწინებული შემთხვევებისა), იმავე მზღვეველთან ავტომატური განახლების პირობით, 2013 წლის 31 დეკემბრამდე (გარდა ვაუჩერის პირობების მე-5 მუხლის მე-10 პუნქტისა).“;

თ) მე-8 მუხლს დაემატოს მე-18 პუნქტი შემდეგი რედაქციით:

„18. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს პროგრამის შეწყვეტასთან დაკავშირებით უწყებათაშორისი კომისიის მიერ მიღებული გადაწყვეტილებების შესრულება.“;

ი) მე-12 მუხლის  მე-3 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„3. ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში უწყებათაშორისი კომისია უფლებამოსილია მოსარგებლეთათვის დაზღვე­ვის უწყვეტობის შენარჩუნების მიზნით იშუამდგომლოს საქართველოს მთავრობასთან სახელმწიფო პროგრამაში მზღვეველის მონაწილეობის შეწ­ყვე­ტისა და ახალი კონკურსის გამართვის გარეშე მზღვეველის მიერ ნაკი­ს­რი ვალდებულებების სხვა მზღვეველისათვის ან მზღვეველის მიერ სამე­დი­ცინო მომსახურების დაფინანსების ვალდებულების სააგენტოსთვის გადა­ცემის თაობაზე. აღნიშნული შუამდგომლობის გათვალისწინებით კომი­სია ისმენს სსიპ – საქართველოს დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხე­დველობის სამსახურის წარმომადგენლისაგან ინფორმაციას მზღვეველის ფინანსური მდგომარეობის ან მის მიმართ სსიპ – საქართველოს დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის  სამსახურის მიერ დროებითი ადმინისტ­რა­ციის დანიშვნის, ლიკვიდაციის/გაკოტრების საქმისწარმოების დაწყების თაო­ბაზე.“;

კ) მე-12 მუხლის შემდეგ დაემატოს მე-13 მუხლი შემდეგი რედაქციით:

„მუხლი 13. პროგრამის შეწყვეტა

1. საქართველოს მთავრობასთან შეთანხმებით უწყებათაშორისი კომისია უფლებამოსილია მიიღოს გადაწყვეტილება ჯანმრთელობის დაზღვ­ევის ამ სახელმწიფო პროგრამის შეწყვეტის თაობაზე, რის შესახებაც პროგრამის შეწყვეტამდე არანაკლებ სამი კალენდარული თვით ადრე შეტყო­ბინება უნდა გაეგზავნოს პროგრამაში მონაწილე სადაზღვევო კომპანიებს.

2. ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში, სახელმწიფო პროგრამაში ახალი მოსარგებლეების  ჩართვა და/ან არსებუ­ლი მოსარგებლეების სადაზღვევო პერიოდის ავტომატური გაგრძე­ლება, აგრე­­თვე, ვაუჩერის პირობების მე-7 მუხლის მე-12–მე-14 პუნქტების რეალი­ზაცია წყდება პროგრამის შეწყვეტის თვის წინა მეოთხე თვის ბოლო რიცხ­ვიდან.

3. ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში, სახელმწიფო პროგრამის შეწყვეტის თვის პირველი რიცხვიდან წყდება მოქმედი სადაზღვევო ხელშეკრულებების სადაზღვევო პერიოდი და სადაზ­ღვე­ვო შესატანის (პრემიის) გადახდა.“.

2. დადგენილებით დამტკიცებული №2 დანართის (სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონების მიხედვით სადაზღვევო ვაუჩერის ფასის დადგენისა და მზღვეველი კომპანიის გამოვლენის წესი):

ა) სათაური და პირველი მუხლი  ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქ­ცი­ით:

„სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონების მიხედვით სადაზღვევო ვაუჩერის ფასის დადგენისა და მზღ­ვე­ვე­ლი კომპანიის გამოვლენის წესი და უწყებათაშორისი კომისიის სხვა უფ­ლე­ბამოსილებები

 მუხლი 1.  ეს წესი განსაზღვრავს სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონე­ბის (დანართი №3) მიხედვით სადაზღვევო ვაუჩერის ფასის დადგენისა და   მზღვეველი კომპანიის გამოვლენის წესსა და უწყებათაშორისი კომისიის სხვა უფლებამოსილებებს.“;

ბ) მე-4 მუხლი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„მუხლი 4

1. დადგენილ ვადაში ვალდებულებების შეუსრულებლობის შემთხვე­ვაში, კონკურსში გამარჯვებულ სადაზღვევო კომპანიას/ამხანაგობას მიეცემა ერთი კვირა განახლებისათვის. განუახლებლობის ან პირობის კიდევ ერთხელ შეუსრულებლობის შემთხვევაში უწყებათაშორისი კომისია იღებს გადაწყვეტილებას კონკურსის ხელახალი ჩატარების  შესახებ ახალი გამარჯვებულის გამოსავლენად ან სადაზღვევო კომპანიის ნაცვლად სააგენტოს მიერ სამედიცინო სერვისების დაფინანსების გაგრძელების შესახებ.

2. ახალი გამარჯვებულის გამოვლენამდე ან სააგენტოს მიერ სამე­დიცინო სერვისების დაფინანსების გაგრძელებამდე მზღვეველი ვალდე­ბულია შეასრულოს თავის მიერ აღებული სადაზღვევო ვალდებულებები.“;

გ) მე-5 მუხლს დაემატოს მე-3 პუნქტი შემდეგი რედაქციით:    

„3. უწყებათაშორისი კომისია უფლებამოსილია, საჭიროების შემთხვევებში, განიხილოს წინადადებები და მიიღოს რეკო­მენდა­ციები/გადაწყვეტილებები სადაზღვევო ვაუჩერის პირო­ბების, სადაზღვევო პერიოდის, დაზღვეული პირების ჩართვისა და დაზღვევის შეწყვეტასთან ან/და ამ პროცესის სხვა ფორმატში გაგრძელებასთან დაკავშირებულ სხვა საკითხებზე, რომელიც უკავშირდება ამ დადგენილებითა და „სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218  დადგენილებით განსაზღვრულ  ღონისძიებებს, ასევე მზღვეველი კომპანიის მიერ სამედიცინო მომსახურების დაფინანსების ვალდებულების სააგენტოს მიერ სხვა ფორმატში გაგრძელების პირობებს. უწყებათაშორისი კომისია უფლებამოსილია იშუამდგომლოს საქართველოს მთავრობასთან ამ მუხლით გათვალისწინებული წინადა­დებებისა და რეკომენდაციების განხილვისა და მიღების უზრუნველ­საყოფად, ასევე ამ დადგენილების ფარგლებში პროგრამის შეწყვეტასთან და მის თანმდევ პროცესებთან დაკავშირებული რეკომენდა­ციე­ბის/გადა­წყვე­ტი­ლებების საჭიროების შემთხვევაში შეთანხმების მიზნით.“.

3. დადგენილებით დამტკიცებული №4 დანართის (ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისების დარიგების წესი) მე-12 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

 „12. თუ სადაზღვევო პოლისების დარიგება/გაცემა ვერ განხორცი­ელდა სადაზღვევო პერიოდის დაწყებამდე, მათი გაცემის ღონისძიებები გრძელდება სადაზღვევო პერიოდის დაწყებიდან ორი თვის განმავლობაში, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც მზღვეველი გადის პროგრამიდან.“.

დადგენილება ამოქმედდეს 2013 წლის 10 მაისიდან.