ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავშვების, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა), სტუდენტების, შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვთა და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ

საქართველოს მთავრობის

დადგენილება №165

2012 წლის 7 მაისი

ქ. თბილისი

ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავშვების , 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა) ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ

    მუხლი 1

 „საქართველოს მთავრობის სტრუქტურის, უფლებამოსილებისა და საქმიანობის წესის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-5 მუხლის „მ“ ქვეპუნქტისა და „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-19 მუხლის შესაბამისად, დამტკიცდეს:

1. ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავშვების, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცების (შემდგომში – საპენსიო ასაკის მოსახლეობა) ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებები და სადაზღვევო ვაუჩერის თანდართული პირობები (შემდგომში – ვაუჩერის პირობები) (დანართი №1).

2. სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონების მიხედვით სადაზღვევო ვაუჩერის ფასის დადგენისა და მზღვეველი კომპანიის გამოვლენის წესი (დანართი №2).

3. სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონები და მოსარგებლეთა საპროგნოზო რაოდენობა (დანართი №3).

4. ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისების დარიგების წესი (დანართი №4).

5. საინვესტიციო რაიონები, ინვესტორები, საინვესტიციო მოცულობები და ინვესტიციის განხორციელების ვადები (დანართი №5 და დანართი №6).

    მუხლი 2. ამ დადგენილებით განსაზღვრული ღონისძიებების უზრუნველსაყოფად:

1. საქართველოს იუსტიციის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებულმა სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტომ 2012 წლის 10 მაისამდე და შემდეგ ყოველთვიურად, ყოველი თვის პირველ სამუშაო დღეს, თვის პირველი რიცხვის მდგომარეობით, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებულ სსიპ – სოციალური მომსახურების სააგენტოს (შემდგომში – სააგენტო) მიაწოდოს განახლებული მონაცემები 0-5 წლის (ჩათვლით) და საპენსიო ასაკის მოსახლეობის შესახებ შეთანხმებული ფორმატით.

2. საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან იძულებით გადაადგილებულ პირთა , განსახლებისა და ლტოლვილთა სამინისტრომ 2012 წლის 10 მაისამდე და შემდეგ ყოველთვიურად, ყოველი თვის პირველ სამუშაო დღეს, თვის პირველი რიცხვის მდგომარეობით, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებულ სსიპ – სოციალური მომსახურების სააგენტოს (შემდგომში – სააგენტო) მიაწოდოს განახლებული მონაცემები აფხაზეთის ავტონომიური რესპუბლიკის ტერიტორიიდან და ყოფილი სამხრეთ ოსეთის ავტონომიური ოლქის ტერიტორიაზე არსებული დროებითი ადმინისტრაციულ -ტერიტორიული ერთეულიდან დევნილი 0-5 წლის (ჩათვლით) და საპენსიო ასაკის მოსახლეობის შესახებ შეთანხმებული ფორმატით.

3. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრომ და საქართველოს ფინანსთა სამინისტრომ ამ დადგენილებით განსაზღვრულ დაზღვევასთან დაკავშირებული ხარჯები გაითვალისწინონ საქართველოს შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ საქართველოს კანონის პროექტებში.

4. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრმა 2012 წლის 1 ივნისამდე ნორმატიული აქტით განსაზღვროს ამ დადგენილებით დამტკიცებული ვაუჩერის პირობების მე-3 მუხლის პირველი პუნქტის „დ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული სამკურნალო საშუალებები.

    მუხლი 3. დადგენილება ამოქმედდეს 2012 წლის 7 მაისიდან.

პრემიერ-მინისტრი ნ . გილაური

დანართი №1

ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში 0-5 წლის (ჩათვლით) ბავშვების და საპენსიო ასაკის მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებები და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობები

    მუხლი 1. ზოგადი დებულებები

1. ვაუჩერის ეს პირობები განსაზღვრავს ამ დადგენილებით განსაზღვრული ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების მოსარგებლეებისათვის სადაზღვევო ვაუჩერის ღირებულების განსაზღვრისა და დაფინანსების წესს, ადგენს სადაზღვევო ვაუჩერთან დაკავშირებულ უფლებებსა და მოვალეობებს (შემდგომში – ვაუჩერის პირობები). ვაუჩერის ეს პირობები არ ვრცელდება სხვა სახის ვაუჩერებზე.

2. ამ დადგენილებით განსაზღვრული ვაუჩერის პირობები და სადაზღვევო კომპანიის მიერ აღებული ყველა სხვა დამატებითი წერილობით დადასტურებული ვალდებულება პროგრამაში მონაწილეობის თაობაზე ერთობლივად წარმოადგენს შეთანხმებას საქართველოს მთავრობასა და სადაზღვევო კომპანიებს შორის დადგენილებით გათვალისწინებული უფლებებისა და ვალდებულებების შესრულების თაობაზე და, შესაბამისად, მხარეები თავისუფლდებიან რაიმე დამატებითი ხელშეკრულების გაფორმების ვალდებულებისაგან (მათ შორის, სადაზღვევო პრემიის გადახდის მიზნით), გარდა ამავე დადგენილებით განსაზღვრული ხელშეკრულებებისა.

    მუხლი 2. სადაზღვევო ვაუჩერი

1. სადაზღვევო ვაუჩერი არის მოსარგებლეებისათვის ვაუჩერის პირობებით განსაზღვრული ჯანმრთელობის დაზღვევის დასაფინანსებლად განკუთვნილი ფინანსური ინსტრუმენტი. მოსარგებლე ამ პროგრამით გათვალისწინებულ მომსახურებას იღებს სახელმწიფო დახმარების სახით.

2. სადაზღვევო ვაუჩერი არის არამატერიალიზებული ფორმის ფინანსური ინსტრუმენტი.

3. ამ დადგენილების მოსარგებლეები არიან შემდეგი კატეგორიის პირები:

ა) 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის საქართველოს მოქალაქეები და პირადობის ნეიტრალური მოწმობის ან ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირები, გარდა საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით განსაზღვრული მოსარგებლეებისა;

ბ) საპენსიო ასაკის საქართველოს მოქალაქეები და პირადობის ნეიტრალური მოწმობის ან ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირები, ასევე საპენსიო ასაკის სახელმწიფო პენსიის მიმღები პირები, გარდა საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით განსაზღვრული მოსარგებლეებისა.

4. დაზღვევას ექვემდებარებიან მოსარგებლეები იდენტიფიცირებული პირადი ნომრით.

5. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსება უთანაბრდება მზღვეველისათვის საქართველოს სამოქალაქო კოდექსით გათვალისწინებულ სადაზღვევო შესატანის გადახდას.

6. ვაუჩერების დაფინანსებას შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გათვალისწინებული ასიგნებების ფარგლებში უზრუნველყოფს სააგენტო.

7. იმ შემთხვევაში, თუ საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით დაზღვეულ კატეგორიას შეეცვალა სტატუსი და აღარ განეკუთვნება იმავე დადგენილებით განსაზღვრულ კატეგორიას, მაშინ მას სადაზღვევო პერიოდის ბოლომდე უნარჩუნდება იგივე დაზღვევა და სადაზღვევო პერიოდის დასრულების შემდეგ ხდება ამ დადგენილების მოსარგებლე, ხოლო იმ შემთხვევაში, თუ ამ დადგენილების ფარგლებში დაზღვეულ პირს მიენიჭება საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით განსაზღვრული კატეგორია, მაშინ იგი ხდება ამ უკანასკნელი დადგენილების მოსარგებლე.

8. დასაშვებია საქართველოს შინაგან საქმეთა და საქართველოს თავდაცვის სამინისტროების და მათი სტრუქტურული ერთეულების თანამშრომელთა/კონტინგენტის და მათი ოჯახის წევრების ორმაგი დაზღვევის არსებობა საბიუჯეტო სახსრებით დაფინანსებული სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში.

    მუხლი 3. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები

1. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელთაც დაფარავს მზღვეველი:

ა) სასწრაფო სამედიცინო მომსახურება და სამედიცინო ტრანსპორტირება:

ა.ა) სასწრაფო დახმარების ბრიგადის მიერ გაწეული მომსახურება და საჭიროების შემთხვევაში – სამედიცინო ჩვენებით პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის უზრუნველყოფა შესაბამისი პროფილის უახლოეს კლინიკაში (ვაუჩერის პირობების მე-8 მუხლის მე-10 პუნქტის შესაბამისად);

ა.ბ) კრიტიკული და გადაუდებელი მდგომარეობების რეფერალური შემთხვევების მართვა, ადგილზე რეფერალური ბრიგადის მიერ გაწეული კონსულტაცია, მდგომარეობის სტაბილიზაცია, გართულებული შემთხვევების სამედიცინო ტრანსპორტირება (სპეციალური აპარატურით აღჭურვილი რეანომობილით);

ბ) ამბულატორიული მომსახურება (გეგმური ამბულატორიული მომსახურების მიღება შესაძლებელია მხოლოდ პირველადად ოჯახის ან სოფლის ან უბნის ექიმთან მიმართვის საფუძველზე):

ბ.ა) ოჯახის ან სოფლის ან უბნის ექიმის და ექთნის მიერ მიწოდებული ამბულატორიული მომსახურება, მათ შორის, პროფილაქტიკური აცრების ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული ვაქცინაციით უზრუნველყოფა (მხოლოდ აცრა-ვიზიტი), ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და რისკ-ფაქტორების შეფასება, პრევენციული ღონისძიებები, დაავადებათა დიაგნოსტიკა და მართვა, პალიატიური მზრუნველობა, ასევე, საჭიროების შემთხვევაში, მომსახურება ბინაზე (კომპეტენციის ფარგლებში);

ბ.ბ) ექიმ-სპეციალისტების მიერ მიწოდებული ამბულატორიული მომსახურება ოჯახის ან სოფლის ან უბნის ექიმის დანიშნულებით;

ბ.გ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე ინსტრუმენტული გამოკვლევები: ელექტროკარდიოგრაფიული, ნებისმიერი ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები (რენტგენოსკოპია, რენტგენოგრაფია, მამოგრაფია და კომპიუტერული ტომოგრაფია) – კომპიუტერული ტომოგრაფია ითვალისწინებს ასანაზღაურებელი თანხის 20%-ის თანაგადახდას მოსარგებლის მხრიდან;

ბ.დ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები: სისხლის საერთო ანალიზი, შარდის საერთო ანალიზი, გლუკოზა პერიფერიულ სისხლში, კრეატინინი, ჰემოგლობინი, ქოლესტერინი სისხლში, შრატში ლიპიდების განსაზღვრა, განავლის ანალიზი ფარულ სისხლდენაზე;

ბ.ე) შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა (შშმპ) სოციალური ექსპერტიზისათვის, კერძოდ, შშმპ-ის სტატუსის მისანიჭებლად საჭირო გამოკვლევები, გარდა მაგნიტურ-ბირთვულ-რეზონანსული გამოკვლევებისა;

ბ.ვ) ამბულატორიულ დონეზე ყველა სახის სამედიცინო ცნობების, დასკვნებისა და რეცეპტების გაცემა (მათ შორის, ინკურაბელური პაციენტებისათვის ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტების რეცეპტების გაცემა) (გარდა სამსახურის დაწყებასთან დაკავშირებული ფორმა NIV-100/ა, სსიპ – საქართველოს შინაგან საქმეთა სამინისტროს მომსახურების სააგენტოში ავტომობილის მართვის მოწმობისა და იარაღის შენახვის/ტარების უფლების მისაღებად წარსადგენი ცნობებისა);

ბ.ზ) გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება (მათ შორის, ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში შესყიდული სპეციფიკური შრატებითა და ვაქცინებით მომსახურების უზრუნველყოფა);

გ) სტაციონარული მომსახურება:

გ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მათ შორის, ინფექციურ დაავადებებთან და ინკურაბელური პაციენტების პალიატიურ მზრუნველობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია. ითვალისწინებს ასანაზღაურებელი თანხის 20%-ის თანაგადახდას მოსარგებლის მხრიდან, გარდა კრიტიკული მდგომარეობებისა და ასევე ნეონატალური ასაკისა და ამ ასაკში დაწყებული შემთხვევებისა, რომლებიც სრულად ანაზღაურდება;

გ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები (მათ შორის, დღის სტაციონარი), ასევე გეგმურ ქირურგიულ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული (პერიოპერაციული) ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები – სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი. ითვალისწინებს 20%-იან თანაგადახდას მოსარგებლის მხრიდან, გარდა ნეონატალური ასაკისა და 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის მოსარგებლეების კარდიოქირურგიული და ონკოლოგიური ოპერაციებისა და მათთან დაკავშირებული გამოკვლევებისა, რომლებიც სრულად ანაზღაურდება;

გ.გ) ონკოლოგიურ პაციენტთა მკურნალობა და დიაგნოსტიკა, კერძოდ, ქიმიოთერაპია, ჰორმონოთერაპია და სხივური თერაპია, აგრეთვე ამ პროცედურებთან დაკავშირებული გამოკვლევები და მედიკამენტები – სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი. ითვალისწინებს 20%-იან თანაგადახდას მოსარგებლის მხრიდან, გარდა 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის მოსარგებლეებისა, რომელთათვისაც სრულად ანაზღაურდება მომსახურების ხარჯები;

დ) ამბულატორიული სამკურნალო საშუალებები:

დ.ა) 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის მოსარგებლეებისათვის ანაზღაურდება სამკურნალო საშუალებათა დამტკიცებული ნუსხით. მზღვეველის მიერ ანაზღაურდება პოლისის წლიური სადაზღვევო ლიმიტის 50 ლარის ფარგლებში, 50% თანაგადახდით მოსარგებლის მხრიდან;

დ.ბ) საპენსიო ასაკის მოსახლეობისათვის ანაზღაურდება სამკურნალო საშუალებათა დამტკიცებული ნუსხის მიხედვით. მზღვეველის მიერ ანაზღაურდება პოლისის წლიური სადაზღვევო ლიმიტის 200 ლარის ფარგლებში, 50% თანაგადახდით მოსარგებლის მხრიდან.

2. სამედიცინო დაზღვევის პირობების შესაბამისად, სადაზღვევო ვაუჩერით არ ანაზღაურდება ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურებისათვის გაწეული ხარჯები:

ა) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში შესაბამისი წლის სახელმწიფო, ავტონომიური რესპუბლიკების რესპუბლიკური და ადგილობრივი თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტების ფარგლებში დაფინანსებული ჯანდაცვითი პროგრამული მომსახურებები;

ბ) თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახურება;

გ) სამედიცინო ჩვენებისა და ექიმის დანიშნულების გარეშე მკურნალობა, თვითმკურნალობა;

დ) საზღვარგარეთ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;

ე) სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;

ვ) ესთეტიკური ქირურგია, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მკურნალობა;

ზ) სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;

თ) აივ-ინფექციის/შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის სპეციფიკურ ანტივირუსულ მკურნალობასთან დაკავშირებული ხარჯები;

ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა ტერორისტულ ან კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან არალეგალურად მოხმარებული ნარკოტიკული ნივთიერებების ზემოქმედების შედეგად;

კ) ორგანოთა ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.

    მუხლი 4. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები

1. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები არიან:

ა) დამზღვევი – ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტის:

ა.ა) „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრულ მოსარგებლეთათვის (0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის მოქალაქეები) – ბავშვის მშობელი ან მეურვე/მზრუნველი, რომელიც აფორმებს სადაზღვევო ხელშეკრულებას მზღვეველთან;

ა.ბ) „ბ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრულ მოსარგებლეთათვის (საპენსიო ასაკის მოქალაქეები) – თვით მოსარგებლე ან მისი მეურვე/მზრუნველი;

ბ) დაზღვეული – ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტით განსაზღვრული მოსარგებლე;

გ) მზღვეველი – სადაზღვევო კომპანია/ორგანიზაცია, რომელიც საქართველოს კანონმდებლობის შესაბამისად ეწევა სადაზღვევო საქმიანობას და რომელიც ვაუჩერის პირობების შესაბამისად უზრუნველყოფს ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტით განსაზღვრული მოსარგებლეების დაზღვევას.

2. ამ დადგენილების მიზნებისათვის მასში გამოყენებულ ტერმინებს აქვს შემდეგი მნიშვნელობა:

ა) საცხოვრებელი ადგილი – ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტით განსაზღვრულ მოსარგებლეთა რეგისტრაციის მისამართი, ხოლო საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან იძულებით გადაადგილებულ პირთა – დევნილთა შემთხვევაში მათი დროებითი საცხოვრებელი ადგილი (დევნილის რეგისტრაციის ადგილი), დადგენილების მე‑2 მუხლის მე‑2 პუნქტით მიწოდებული მონაცემების შესაბამისად;

ბ) სამედიცინო მედიაციის სამსახური – საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ – სამედიცინო მედიაციის სამსახური;

გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისი (შემდგომში – პოლისი) – მოწმობა დაზღვევის ხელშეკრულების შესახებ, რომელიც მოიცავს, როგორც მინიმუმ, ინფორმაციას მზღვეველის, დამზღვევის, დაზღვეულისა და დაზღვევის პირობების შესახებ. პოლისის ფორმას განსაზღვრავს სააგენტო სადაზღვევო ორგანიზაციასთან შეთანხმებით.

    მუხლი 5. სადაზღვევო ორგანიზაციისათვის მიკუთვნების წესი

1. დამზღვევი სადაზღვევო ვაუჩერის საფუძველზე სადაზღვევო ხელშეკრულებას აფორმებს იმ სადაზღვევო კომპანიასთან, რომელიც მოსარგებლის საცხოვრებელი ადგილის შესაბამის სამედიცინო რაიონში კონკურსში გამოვლინდება გამარჯვებულად.

2. ის პირები, რომელთაც სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზაში რეგისტრაციის მისამართი აქვთ აფხაზეთის ავტონომიური რესპუბლიკის ტერიტორია, ამასთან, არ ფიქსირდებიან საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან იძულებით გადაადგილებულ პირთა , განსახლებისა და ლტოლვილთა სამინისტროს მიერ მიწოდებულ მონაცემთა ბაზაში, სადაზღვევო ვაუჩერის საფუძველზე, სადაზღვევო ხელშეკრულებას აფორმებენ ზუგდიდის მუნიციპალიტეტში კონკურსში გამარჯვებულ მზღვეველთან.

3. ის პირები, რომელთაც სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზაში რეგისტრაციის მისამართი აქვთ ყოფილი სამხრეთ ოსეთის ავტონომიური ოლქის ტერიტორიაზე არსებული დროებითი ადმინისტრაციულ‑ტერიტორიული ერთეულის ტერიტორია, ამასთან, არ ფიქსირდებიან საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან იძულებით გადაადგილებულ პირთა, განსახლებისა და ლტოლვილთა სამინისტროს მიერ მიწოდებულ მონაცემთა ბაზაში, სადაზღვევო ვაუჩერის საფუძველზე, სადაზღვევო ხელშეკრულებას აფორმებენ გორის მუნიციპალიტეტში კონკურსში გამარჯვებულ მზღვეველთან.

4. მზღვეველმა ორგანიზაციებმა, რომლებიც წყვეტენ სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილეობას, შეწყვეტამდე 2 თვით ადრე წერილობით უნდა აცნობონ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს, მაგრამ, ამასთანავე, დაფარონ ამ პროგრამით წარმოშობილი სადაზღვევო ვალდებულებები.

5. სადაზღვევო კომპანიისათვის სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილეობის შეწყვეტის საფუძველი შეიძლება გახდეს ამ კომპანიის მიერ ვაუჩერის პირობებით და კონკურსის პირობების შესაბამისად აღებული ვალდებულებების სისტემატური და უხეში დარღვევა, რაც გამოიხატება ვაუჩერის პირობებით განსაზღვრული მოთხოვნების შეუსრულებლობაში და როდესაც არსებობს ასეთი დარღვევების შესახებ სამედიცინო მედიაციის სამსახურისა და/ან საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს წერილობითი დასკვნა კომპეტენციების შესაბამისად. გადაწყვეტილებას სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობის შეწყვეტისა და ახალი კონკურსის გამართვის შესახებ იღებს საქართველოს მთავრობის მიერ შექმნილი უწყებათაშორისი კომისია (შემდგომში – უწყებათაშორისი კომისია).

6. ამ მუხლის მე-4 და მე-5 პუნქტებით გათვალისწინებულ შემთხვევებში ცხადდება ხელახალი კონკურსი. ადრე გაფორმებული ხელშეკრულებით აღებული სადაზღვევო ვალდებულებები გრძელდება ახალი სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორმებამდე.

7. სადაზღვევო კომპანია, რომელსაც პირობების შეუსრულებლობის გამო შეუწყდა ბიუჯეტით დაფინანსებულ სადაზღვევო პროგრამაში მონაწილეობა, კარგავს უფლებას, მონაწილეობა მიიღოს ასეთი პროგრამების განხორციელებაში მომდევნო სამი წლის განმავლობაში.

8. სააგენტო უზრუნველყოფს შესაბამის სამედიცინო რაიონში გამარჯვებული მზღვეველისათვის მოსარგებლეების შესახებ ინფორმაციის მიწოდებას.

9. მოსარგებლე უფლებამოსილია (მათ შორის, საქართველოს შინაგან საქმეთა და საქართველოს თავდაცვის სამინისტროების და მათი სტრუქტურული ერთეულების თანამშრომელთა/კონტინგენტის და მათი ოჯახის წევრების და ასევე კერძო დაზღვევის მქონე პირების შემთხვევაში), უარი განაცხადოს დაზღვევაზე. უარის შემთხვევაში აუცილებელია სააგენტოში წერილობითი შეტყობინების წარდგენა, რომელიც ხელმოწერილია მოსარგებლის, მშობლის ან მეურვის/მზრუნველის მიერ.

10. დაზღვეულის საცხოვრებელი ადგილის შეცვლა (სხვა სამედიცინო რაიონში გადასვლა) არ იწვევს მზღვეველის შეცვლას მიმდინარე სადაზღვევო პერიოდის დასრულებამდე.

    მუხლი 6. სადაზღვევო შესატანის (პრემიის) ოდენობა და გადახდის წესი

1. ვაუჩერის შესაბამისი სადაზღვევო პრემიის გადახდას ახდენს სააგენტო შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარგლებში.

2. თითოეულ დაზღვეულზე წლიური სადაზღვევო პრემიის ოდენობა განისაზღვრება ქ. თბილისში შესაბამის სამედიცინო რაიონში კონკურსის წესით გამარჯვებული მზღვეველის მიერ დაფიქსირებული ფასის მიხედვით. ამასთანავე, საქართველოს დანარჩენ სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებში, მათ შორის, დანართი №5-ით და დანართი №6‑ით განსაზღვრულ საინვესტიციო რაიონებში, სადაზღვევო პრემიის დადგენის წესი განისაზღვრება დანართი №2-ით, დანართი №5-ით და დანართი №6‑ით.

3. სააგენტოს მიერ სადაზღვევო ხელშეკრულებით გათვალისწინებული პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად, ერთ დაზღვეულზე წლიური სადაზღვევო პრემიის მეთორმეტედის პრინციპით.

4. სააგენტოს მხრიდან სადაზღვევო პრემიის გადახდის ვალდებულება დგება ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტით განსაზღვრული მოსარგებლისათვის სადაზღვევო პერიოდის დაწყებიდან.

5. დაზღვევის მოქმედება და, შესაბამისად, სააგენტოს მხრიდან სადაზღვევო პრემიის გადახდის ვალდებულება წყდება:

ა) სადაზღვევო პერიოდის დასრულებისას;

ბ) დაზღვეული პირის გარდაცვალებისას (სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზის შესაბამისად);

გ) მოსარგებლის მხრიდან დაზღვევაზე უარის თქმის შემთხვევაში;

დ) თუ პირი იმყოფება პატიმრობისა და თავისუფლების აღკვეთის დაწესებულებებში (სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზაში არსებობს ინფორმაცია პირის პატიმრობის ან თავისუფლების აღკვეთის დაწესებულებაში ყოფნის/მოთავსების თაობაზე);

ე) ამ დადგენილებით განსაზღვრული მოსარგებლის სტატუსის მოხსნის შემთხვევაში.

6. ამ მუხლის მე-5 პუნქტის „ბ“, „გ“, „დ“ და „ე“ ქვეპუნქტების შემთხვევაში პრემიის გადახდა წყდება გარემოებების დადგენის მომდევნო თვის პირველი რიცხვიდან.

7. სააგენტოს მიერ დარიგებული პოლისების შესაბამისი სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს არა უგვიანეს ყოველი თვის 20 რიცხვისა.

8. სააგენტო უფლებამოსილია სადაზღვევო ორგანიზაციას გამოუქვითოს დაზღვეულის გარდაცვალების, ორმაგი დაფინანსების და/ან პროგრამის საოპერაციო სისტემის ტექნიკური შეცდომის შედეგად არასწორად გაცემული პრემია.

    მუხლი 7. სადაზღვევო პერიოდი

1. ამ დადგენილებით განსაზღვრული ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამა ამოქმედდეს 2012 წლის 1 სექტემბრიდან უვადოდ.

2. ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრულ მოსარგებლეთათვის (0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის პირები) სადაზღვევო პერიოდის მოქმედება იწყება:

ა) 2012 წლის 1 ივლისამდე სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზაში არსებული პირებისათვის – 2012 წლის 1 სექტემბრიდან;

ბ) 2012 წლის 1 ივლისის შემდეგ დაბადებული და სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზაში აღრიცხული პირებისათვის – დაბადების თვის პირველი რიცხვიდან (მაგრამ არა უადრეს 2012 წლის 1 სექტემბრისა), მიუხედავად სადაზღვევო ბაზაში რეგისტრაციამდე ახალშობილის გარდაცვალებისა;

გ) 2012 წლის 1 ივლისის შემდეგ სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზაში აღრიცხული პირებისათვის (ეს არ შეეხება დაბადებისთანავე აღრიცხულებს) – აღრიცხვის თვის მომდევნო მეორე თვის პირველი რიცხვიდან.

3. ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრულ მოსარგებლეთათვის (0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის პირები) სადაზღვევო პერიოდის მოქმედება სრულდება 6 წლის ასაკის შესრულების მომდევნო თვის პირველი რიცხვიდან.

4. ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრულ მოსარგებლეთათვის (საპენსიო ასაკის მოქალაქეები) დაზღვევის მოქმედება იწყება:

ა) 2012 წლის 1 ივლისამდე სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზაში აღრიცხული საპენსიო ასაკის მოქალაქეებისათვის – 2012 წლის 1 სექტემბრიდან;

ბ) სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს მონაცემთა ბაზაში აღრიცხული მოქალაქეებისათვის, რომლებმაც საპენსიო ასაკს მიაღწიეს 2012 წლის 1 ივლისის შემდეგ – საპენსიო ასაკის მიღწევის მომდევნო თვის პირველი რიცხვიდან (მაგრამ არა უადრეს 2012 წლის 1 სექტემბრისა);

გ) 2012 წლის 1 ივლისის შემდეგ აღრიცხულ იმ პენსიონერთათვის, რომლებიც არ არიან საქართველოს მოქალაქეები – პენსიის დანიშვნის თაობაზე გადაწყვეტილების მიღების თვის მომდევნო მეორე თვის პირველი რიცხვიდან.

5. სადაზღვევო ხელშეკრულება ვადაზე ადრე წყდება დაზღვევის საფუძვლის არარსებობის შემთხვევაში.

6. ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტით განსაზღვრულ იმ მოსარგებლეებს, რომელთათვის პოლისის გადაცემა ვერ მოხერხდა სადაზღვევო პერიოდის დაწყებიდან ორი თვის განმავლობაში, რის გამოც გაუუქმდათ პოლისი, სააგენტოში განცხადებით მიმართვისა და სრულყოფილი მონაცემების წარდგენის (დადგენის) შემთხვევაში დაზღვევის პერიოდი და, შესაბამისად, სადაზღვევო პრემიის გადახდა დაეწყებათ მიმართვის თვის პირველი რიცხვიდან.

7. 2012 წლის 1 სექტემბრიდან და შემდგომ გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულებების სადაზღვევო პერიოდი განისაზღვრება ერთი წლით (გარდა ვაუჩერის პირობების მე-6 მუხლის მე-5 პუნქტის „ბ“, „გ“, „დ“ და „ე“ ქვეპუნქტებით გათვალისწინებული შემთხვევებისა), იმავე მზღვეველთან ავტომატური განახლების პირობით, 2013 წლის 31 დეკემბრამდე (გარდა ვაუჩერის პირობების მე-5 მუხლის მე-10 პუნქტისა).

    მუხლი 8. სადაზღვევო ორგანიზაციების ვალდებულებები

1. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს მოსარგებლეებისათვის დაზღვევაზე თანაბარი ხელმისაწვდომობა, ყოველგვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან, დაუშვებელია:

ა) მოსარგებლისათვის რაიმე მიზეზით დაზღვევაზე უარის თქმა;

ბ) მოსარგებლისათვის რაიმე მიზეზით დაზღვევის ხელშეკრულების გაგრძელებაზე უარის თქმა;

გ) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში რომელიმე მოსარგებლისათვის სადაზღვევო ხელშეკრულების გაუქმება ან აღებული ვალდებულებების უარყოფა;

დ) ამ დადგენილებით გათვალისწინებული სადაზღვევო მომსახურებისათვის რაიმე სახის დამატებითი სადაზღვევო შესატანის ან სხვა გადასახადის დაწესება სადაზღვევო ორგანიზაციის ან მისი წარმომადგენლის მიერ ხელშეკრულების გაფორმების, გაგრძელების ან სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში.

2. მზღვეველს არ აქვს უფლება დაზღვეულს შესთავაზოს ამ დადგენილებით განსაზღვრულ სადაზღვევო პირობებზე უარესი პირობები.

3. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს მოსარგებლეების სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობა, ამასთან:

ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების კონტრაქტირებისას მზღვეველმა უნდა უზრუნველყოს გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის დაცვა, კერძოდ, ამბულატორიული მომსახურება მოსარგებლეთა საცხოვრებელი ადგილის მიხედვით. იმ შემთხვევაში, თუ მოსარგებლის რეგისტრაციის მისამართი და ფაქტობრივი საცხოვრებელი მისამართი განსხვავებულია, მოსარგებლეს შეუძლია მიმართოს სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტოს და შეიცვალოს რეგისტრაციის მისამართი, რის შესახებაც სააგენტო ყოველთვიურად აცნობებს შესაბამის სადაზღვევო კომპანიას მისამართის ცვლილების შესახებ და სადაზღვევო კომპანია ვალდებულია მოსარგებლეს მომსახურება გაუწიოს ახალი რეგისტრაციის მისამართის შესაბამისად. ალტერნატიულად, მოსარგებლეს შეუძლია მიმართოს სადაზღვევო კომპანიას ფაქტობრივი მისამართის ცვლილების შესახებ და სადაზღვევო კომპანიას შეუძლია მოსარგებლეს მომსახურება გაუწიოს ახალი ფაქტობრივი მისამართის შესაბამისად;

ბ) არ უნდა არსებობდეს რაიმე ბარიერი და შეზღუდვა სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლის არჩევისას დაზღვეულის მიერ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების მიღების საჭიროების შემთხვევაში;

გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიოდი არ უნდა აღემატებოდეს 4 თვეს. თუმცა მოლოდინის პერიოდის ხანგრძლივობა სამედიცინო ჩვენებით უნდა განისაზღვროს;

დ) სადაზღვევო კომპანიის მიერ გეგმური ქირურგიული ოპერაციების ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ მზღვეველის მიერ შერჩეულ შესაბამისად უფლებამოსილ სამედიცინო დაწესებულებებში. მზღვეველი ვალდებულია დაზღვეულს შესთავაზოს გარკვეული ალტერნატივები, შესაძლებლობის ფარგლებში, კონკრეტული შემთხვევიდან გამომდინარე;

ე) მზღვეველი ვალდებულია აანაზღაუროს ზარალი იმ შემთხვევაშიც, როცა მოლოდინის პერიოდის განმავლობაში რაიმე მიზეზით შეწყდა სადაზღვევო ხელშეკრულება;

ვ) დაზღვევის პერიოდის განმავლობაში მომხდარი გეგმური ჰოსპიტალიზაციის დაფინანსებისას სადაზღვევო კომპანია ხელმძღვანელობს დადგენილი ლიმიტის ფარგლებში იმ შემთხვევაშიც კი, თუ სადაზღვევო პერიოდი ამოწურულია;

ზ) იმ შემთხვევაში, თუ სადაზღვევო პერიოდის ამოწურვის შემდეგ მოსარგებლე აღარ არის სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილე, სადაზღვევო კომპანია აგრძელებს დაზღვევის პერიოდის განმავლობაში მომხდარი გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაციის დაფინანსების ვალდებულებას, მაგრამ არა უმეტეს 10 000 ლარის ლიმიტისა, სადაზღვევო პერიოდის ამოწურვის შემდეგ;

თ) იმ შემთხვევაში, თუ სადაზღვევო პერიოდის ამოწურვის შემდეგ მოსარგებლე რჩება ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილედ, დაზღვევის პერიოდის განმავლობაში მომხდარი გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაციის დაფინანსების ვალდებულება აქვს არსებულ სადაზღვევო კომპანიას.

4. სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთან გაფორმებული ხელშეკრულება არ უნდა მოიცავდეს ისეთ პირობებს, რომლებიც დაზღვეულებისათვის შექმნის ბარიერებს დაზღვევით გათვალისწინებული დროული, ხარისხიანი და ადეკვატური მომსახურების მისაღებად.

5. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს თითოეული დამზღვევისათვის/დაზღვეულისათვის სადაზღვევო პოლისის გადაცემა სააგენტოს მეშვეობით, რისთვისაც შესაბამისი ხელშეკრულების საფუძველზე უნაზღაურებს სააგენტოს გაწეული მომსახურების ღირებულებას. თითოეული დამზღვევისათვის სადაზღვევო პოლის(ებ)ის გადაცემის მომსახურების ღირებულება შეადგენს 3 (სამი) ლარს. სააგენტოს მიერ პოლისის გადაცემის მომსახურებასთან დაკავშირებული ანაზღაურება, როგორც კანონმდებლობით ნებადართული შემოსავალი, ირიცხება სააგენტოს მიერ საბანკო დაწესებულებაში გახსნილ ანგარიშზე და გამოიყენება სააგენტოს მიზნებისა და ფუნქციების განსახორციელებლად. სადაზღვევო კომპანიისაგან მიღებული ანაზღაურების სანაცვლოდ სააგენტო უფლებამოსილია განახორციელოს დამზღვევისათვის/დაზღვეულისათვის პოლის(ებ)ის გადაცემის ღონისძიებები მესამე პირთან გაფორმებული მომსახურების ხელშეკრულების საფუძველზე, „სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ“ საქართველოს კანონის 10 ¹ მუხლის მე-3 პუნქტის „დ“ ქვეპუნქტის შესაბამისად, გამარტივებული შესყიდვის საშუალებით.

6. სადაზღვევო პოლისში ნათლად და მკაფიოდ უნდა იქნეს მითითებული ინფორმაცია სამედიცინო მედიაციის სამსახურის შესახებ (მათ შორის, მისამართი, ცხელი ხაზის ნომერი, უფლება-მოვალეობები).

7. სადაზღვევო კომპანია ვალდებულია უზრუნველყოს თავის მიერ დაზღვეული პირების ინფორმირება (მათ შორის, ადგილობრივი საინფორმაციო საშუალებების გამოყენებით) დაზღვევის შესახებ.

8. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა საქართველოს კანონმდებლობის შესაბამისად.

9. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია შექმნას დაზღვეულების საჩივრებისა და პრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურა, რომელიც უზრუნველყოფს დაზღვეულის უფლებას შეუფერხებლად დაუკავშირდეს ან შეხვდეს კომპანიის წარმომადგენელს სადაზღვევო ან სამედიცინო მომსახურებაში არსებული პრობლემების გადაჭრის მიზნით.

10. ვაუჩერის პირობების მე-3 მუხლის პირველი პუნქტის „ა.ა“ ქვეპუნქტის შესრულების მიზნით სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია თავის სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებში, გარდა ქ. თბილისის სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებისა, მოახდინოს სასწრაფო სამედიცინო დახმარების მომსახურების თანადაფინანსება შესაბამისი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში შემდეგი ოდენობით: 2012 წელს – 25%-ით, 2013 წელს – 50%-ით, 2014 წელს – 75%-ით და 2015 წლიდან – 100%-ით.

11. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია თავის სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებში მოახდინოს სოფლის ექიმის მომსახურების თანადაფინანსება შესაბამისი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში შემდეგი ოდენობით: 2012 წელს – 25%-ით, 2013 წელს – 50%-ით, 2014 წელს – 75%-ით და 2015 წლიდან – 100%-ით.

12. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია იხელმძღვანელოს საქართველოს მთავრობის მიერ დადგენილი „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესებით“.

13. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბაზისური სადაზღვევო პაკეტის ხელმისაწვდომობა საქართველოს ნებისმიერი დაზღვევის მსურველი მოქალაქისათვის. ბაზისური სადაზღვევო პაკეტის პირობები და ამოქმედების ვადა განისაზღვრება შესაბამისი ნორმატიული აქტით.

14. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია არასაკონკურსო სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებში, რომლებიც განსაზღვრულია საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით, უზრუნველყოს ამ დადგენილების ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტით განსაზღვრული მოსარგებლეების ჯანმრთელობის დაზღვევა დანართი №3-ის შესაბამისად.

15. დანართი №5-ით და დანართი №6‑ით განსაზღვრული სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია იმავე დანართით განსაზღვრულ სამედიცინო რაიონებში და ვადებში შექმნას სამედიცინო ცენტრი, არანაკლებ მითითებული საწოლფონდისა, ქვეყანაში არსებული სალიცენზიო/სანებართვო პირობების დაცვით. სამედიცინო ცენტრი დასრულებულად ჩაითვლება უწყებათაშორისი კომისიის მიერ მიღებული გადაწყვეტილების საფუძველზე. სადაზღვევო ორგანიზაციის მიერ სამედიცინო ცენტრის დასრულების შესახებ დოკუმენტების წარდგენის შემდეგ დასკვნის მომზადებამდე გასული პერიოდი არ ჩაითვლება პირობის შეუსრულებლობის საფუძვლად.

16. თვითმმართველ ქალაქებში სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ამბულატორიული სერვისების მიწოდება მოსარგებლეთა რაოდენობის გათვალისწინებით შემდეგი პრინციპების დაცვით: 2000 მოზრდილზე – არანაკლებ ერთი ოჯახის ან უბნის ექიმის და ექთნისა, ხოლო 700 ბავშვზე – არანაკლებ ერთი ოჯახის ექიმის ან უბნის პედიატრისა და ექთნისა.

    მუხლი 9. სადაზღვევო კომპანიების ანგარიშგება სახელმწიფოს წინაშე

1. ყოველთვიურად, არა უგვიანეს მომდევნო თვის 20 რიცხვისა, მზღვეველმა სააგენტოში უნდა წარადგინოს ინფორმაცია დაზღვეულების ზარალის შესახებ.

2. ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებული ინფორმაციის წარდგენის ვადასა და ფორმატს, სადაზღვევო‑ტექნიკური საკითხების განმხილველი საბჭოს რეკომენდაციის გათვალისწინებით, ამტკიცებს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტით.

3. ინფორმაციის მიწოდებისა და ფორმატის განსაზღვრისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

    მუხლი 10. დაზღვევით გათვალისწინებული სამედიცინო  მომსახურების მიწოდების პრინციპები

დაზღვეულების სამედიცინო მომსახურების თანაბარი ხელმისაწვდომობა უზრუნველყოფილია ყოველგვარი დისკრიმინაციის გარეშე, ამასთან:

ა) სადაზღვევო პოლისითა და ამ დადგენილებით განსაზღვრული ანაზღაურებადი სამედიცინო მომსახურება დაზღვეულებს მიეწოდებათ სრული მოცულობით სამედიცინო აუცილებლობის პრინციპის გათვალისწინებით, დაზღვევის პირობებში მითითებული თანაგადახდის ფარგლებში;

ბ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი ან სხვა გადასახადის დაწესება იმ სამედიცინო მომსახურებაზე, რომელიც სრულად ანაზღაურდება ამ სადაზღვევო პოლისით.

    მუხლი 11. სამედიცინო დაზღვევის სისტემის გამართული ფუნქციონირების ტექნიკური უზრუნველყოფა და ინფორმაციის საჯაროობა

1. ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების მიმდინარეობისა და შედეგების შესახებ ინფორმაციის საჯაროობას, კომპეტენციის ფარგლებში, უზრუნველყოფს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო.

2. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროში შექმნილი სათათბირო ორგანო – სადაზღვევო‑ტექნიკური საკითხების განმხილველი საბჭო უზრუნველყოფს პროცესში მონაწილე მხარეების მიერ წარდგენილი წინადადებების განხილვას და შეიმუშავებს რეკომენდაციებს ტექნიკურ და ფინანსურ გადაწყვეტილებათა ინტერპრეტირებისათვის.

3. ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო პროგრამების მიმდინარეობის პროცესში მოსარგებლეს (დაზღვეულს/დამზღვევს), სადაზღვევო კომპანიასა და სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელს შორის წარმოშობილი დავა გადაწყდება მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად.

    მუხლი 12. განსაკუთრებული პირობები

1. განსაკუთრებულ შემთხვევებში, როდესაც ადგილი აქვს სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილე მზღვეველის ფინანსური მდგომარეობის საგრძნობლად გაუარესებას ან მის მიმართ დაინიშნება დროებითი ადმინისტრაცია, დაიწყება ლიკვიდაციის/გაკოტრების საქმისწარმოება, საქართველოს კანონმდებლობის შესაბამისად, უწყებათაშორისი კომისია უფლებამოსილია იშუამდგომლოს საქართველოს მთავრობასთან სახელმწიფო პროგრამაში აღნიშნული მზღვეველის მონაწილეობის შეწყვეტის თაობაზე ამ მუხლით გათვალისწინებული პირობების დაცვით.

2. მზღვეველი ვალდებულია ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ გარემოებათა დადგომის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ, წერილობით აცნობოს უწყებათაშორის კომისიას.

3. ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში უწყებათაშორისი კომისია უფლებამოსილია მოსარგებლეთათვის დაზღვევის უწყვეტობის შენარჩუნების მიზნით იშუამდგომლოს საქართველოს მთავრობასთან სახელმწიფო პროგრამაში მზღვეველის მონაწილეობის შეწყვეტისა და ახალი კონკურსის გამართვის გარეშე მზღვეველის მიერ ნაკისრი ვალდებულებების სხვა მზღვეველისათვის გადაცემის თაობაზე. აღნიშნული შუამდგომლობის გათვალისწინებით კომისია ისმენს საქართველოს ეროვნული ბანკის წარმომადგენლისაგან ინფორმაციას მზღვეველის ფინანსური მდგომარეობის ან მის მიმართ საქართველოს ეროვნული ბანკის მიერ დროებითი ადმინისტრაციის დანიშვნის, ლიკვიდაციის/გაკოტრების საქმისწარმოების დაწყების თაობაზე.

4. ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევაში უწყებათაშორისი კომისია უფლებამოსილია იშუამდგომლოს საქართველოს მთავრობასთან მზღვეველის „სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონების მიხედვით სადაზღვევო ვაუჩერის ფასის დადგენისა და მზღვეველი კომპანიის გამოვლენის წესის“ მე-3 მუხლის მე-3 პუნქტით გათვალისწინებული პირგასამტეხლოს გადახდისაგან გათავისუფლების თაობაზე.

5. ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევებში არ გამოიყენება ვაუჩერის ამ პირობების მე-5 მუხლის მე-4, მე-5 და მე‑6 პუნქტები.

დანართი №2

სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონების მიხედვით სადაზღვევო ვაუჩერის ფასის დადგენისა და მზღვეველი კომპანიის გამოვლენის წესი

    მუხლი 1

ეს წესი განსაზღვრავს სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონების (დანართი №3) მიხედვით სადაზღვევო ვაუჩერის ფასის დადგენისა და მზღვეველი კომპანიის გამოვლენის წესს.

    მუხლი 2

1. სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონების მიხედვით ვაუჩერის ფასის დადგენის, მზღვეველი კომპანიის გამოვლენისა და კონკურსის შედეგად გამოვლენილი მზღვეველის ან ამხანაგობის მიერ აღებულ ვალდებულებათა შესრულების ზედამხედველობას უზრუნველყოფს საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით დამტკიცებული უწყებათაშორისი კომისია.

2. უწყებათაშორისი კომისია განსაზღვრავს კონკურსის ჩატარების პირობებსა და წესს და უზრუნველყოფს კონკურსის შედეგების გამოცხადებას დადგენილ ვადებში.

3. კონკურსი ჩატარდება მხოლოდ ქ. თბილისში. ქ. თბილისი გაიყოფა სამ სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონად: პირველი მოიცავს გლდანი‑ნაძალადევის რაიონს, მეორე – ისანი-სამგორისა და ძველი თბილისის რაიონებს, ხოლო მესამე – დიდუბე-ჩუღურეთის, ვაკე-საბურთალოსა და დიდგორის რაიონებს. თითოეულ სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონში ჩატარდება დამოუკიდებელი კონკურსი.

4. საქართველოს დანარჩენ სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებში კონკურსი არ ჩატარდება . ამ რაიონებში დარეგისტრირებულ მოსარგებლეთა მიკუთვნება მოხდება საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილების შესაბამისად გამოვლენილი სადაზღვევო კომპანიისათვის. სადაზღვევო პრემიას ამ სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონებისათვის განსაზღვრავს უწყებათაშორისი კომისია შემდეგ პრინციპებზე დაყრდნობით:

ა) სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონი საინვესტიციო ვალდებულების გარეშე – სადაზღვევო პრემია განისაზღვრება თბილისის სამ სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონში კონკურსში დაფიქსირებული სადაზღვევო პრემიებისა და სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების აქტუარული ანალიზის შედეგების საფუძველზე;

ბ) სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონი საინვესტიციო ვალდებულებით (დანართი №5), რომლის შესასრულებლად მზღვეველს სიმბოლურ ფასად გადაეცემა რაიონში არსებული შესაბამისი უძრავი ქონება – სადაზღვევო პრემია განისაზღვრება ამავე პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტის ანალოგიურად;

გ) სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონი საინვესტიციო ვალდებულებით (დანართი №6), რომლის შესასრულებლად მზღვეველს უძრავი ქონება არ გადაეცემა – სადაზღვევო პრემია 2013 წლის 31 დეკემბრამდე განისაზღვრება ამავე პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტის ანალოგიურად, რასაც დაემატება წლიურ სადაზღვევო პრემიაზე ფასნამატი 12 ლარის ოდენობით.

5. მთლიან სადაზღვევო პორტფელში იგულისხმება 2012 წლის სექტემბრის მდგომარეობით არსებულ დასაზღვევთა საერთო საპროგნოზო რაოდენობა (ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტის „ა“ და „ბ“ ქვეპუნქტების მოსარგებლეები), ხოლო საკონკურსოდ გამოტანილ სადაზღვევო პორტფელში – ქ. თბილისის შესაბამის სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონში 2012 წლის სექტემბრის მდგომარეობით არსებულ დასაზღვევთა საპროგნოზო რაოდენობა.

6. თითოეულ სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონში დაიშვება მხოლოდ ერთი გამარჯვებული.

    მუხლი 3

1. კონკურსში მონაწილეობის მიღება შეუძლია საქართველოს კანონმდებლობის შესაბამისად ლიცენზირებულ ნებისმიერ სადაზღვევო ორგანიზაციას.

2. კონკურსში მონაწილეობისათვის დაიშვებიან მხოლოდ ის სადაზღვევო კომპანიები, რომლებიც შეესაბამებიან შემდეგ კრიტერიუმებს:

ა) ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილეობის მინიმუმ 2‑წლიანი მიმდინარე გამოცდილება;

ბ) მზღვეველის, თავისი შვილობილი ან მასთან აფილირებული კომპანიის საკუთრებაში მყოფი საქართველოში არსებული ჰოსპიტალური ქსელის (ორი ან მეტი სტაციონარული დაწესებულება) მართვის გამოცდილება.

3. სადაზღვევო კომპანია საკონკურსო წინადადებასთან ერთად წარადგენს წერილობით ვალდებულებას მასზედ, რომ კონკურსში გამარჯვებისას დამზღვევთან სადაზღვევო ხელშეკრულებ(ებ)ის დადებაზე უარის თქმის და/ან მათი დადების შემთხვევაში ამ დადგენილებით გათვალისწინებული სახელმწიფო პროგრამებიდან ვადაზე ადრე გასვლისას გადაიხდის სახელმწიფო ბიუჯეტის სასარგებლოდ პირგასამტეხლოს 1 (ერთი) მილიონი ლარის ოდენობით.

4. კონკურსის ჩატარების თარიღს განსაზღვრავს უწყებათაშორისი კომისია.

5. საწყისი საკონკურსო ერთეულის ფასი (წლიური სადაზღვევო პრემია) ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტის „ა“ და „ბ“ ქვეპუნქტებით განსაზღვრულ მოსარგებლეთა თითოეული კატეგორიისათვის არის 168 ლარი. კონკურსში მონაწილე თითოეულ პრეტენდენტს უფლება აქვს სამჯერ მოახდინოს წინადადების ფასის ცვლა კლებადობის პრინციპის დაცვით. ამასთან, კლებადობის მინიმალური ბიჯი უნდა შეადგენდეს არანაკლებ 1.20 ლარს.

6. კონკურსის შედეგები ასახული უნდა იქნეს შესაბამის ოქმში, რომელსაც ხელს აწერენ უწყებათაშორისი კომისიის წევრები და მონაწილე პრეტენდენტები.

7. უწყებათაშორისი კომისია შედეგებს აცხადებს კონკურსის დასრულებიდან არა უგვიანეს 10 დღისა.

8. უწყებათაშორის კომისიას აქვს უფლება გააუქმოს კონკურსის შედეგები კონკურსის დასრულებიდან 5 დღის განმავლობაში.

    მუხლი 4

1. დადგენილ ვადაში ვალდებულებების შეუსრულებლობის შემთხვევაში კონკურსში გამარჯვებულ სადაზღვევო კომპანიას/ამხანაგობას მიეცემა ერთი კვირა განახლებისათვის. განუახლებლობის ან პირობის კიდევ ერთხელ შეუსრულებლობის შემთხვევაში უწყებათაშორისი კომისია იღებს გადაწყვეტილებას კონკურსის ხელახალი ჩატარების შესახებ ახალი გამარჯვებულის გამოსავლენად.

2. ახალი გამარჯვებულის გამოვლენამდე მზღვეველი ვალდებულია შეასრულოს თავის მიერ აღებული სადაზღვევო ვალდებულებები.

    მუხლი 5

1. გამარჯვებული/გამოვლენილი სადაზღვევო კომპანიის მიერ ამ დადგენილებით გათვალისწინებული ვალდებულებების შესრულების ზედამხედველობას (მონიტორინგს) ახორციელებს უწყებათაშორისი კომისია.

2. სააგენტო უფლებამოსილია შეაჩეროს ან შეწყვიტოს სადაზღვევო პრემიის გადარიცხვა უწყებათაშორისი კომისიის გადაწყვეტილების საფუძველზე.

დანართი №3

სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონები

2012 წლის სექტემბრის მდგომარეობით მოსარგებლეთა

საპროგნოზო რაოდენობა

დანართი №4

ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისების დარიგების წესი

1. დასაზღვევი პირების სიების ფორმირების წყაროს წარმოადგენს დადგენილებით გათვალისწინებული კომპეტენტური ორგანოები – სსიპ – სამოქალაქო რეესტრის სააგენტო და საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან იძულებით გადაადგილებულ პირთა , განსახლებისა და ლტოლვილთა სამინისტრო.

2. ამ წესის პირველი პუნქტით გათვალისწინებულ კომპეტენტურ ორგანოსთან ერთად დასაზღვევ პირთა სიების ფორმირებისას აგრეთვე გამოიყენება სააგენტოში არსებული მონაცემებიც.

3. კომპეტენტური ორგანოდან სიების მიწოდება ხორციელდება როგორც ელექტრონული მატარებლით თანდართულ წერილთან ერთად, ისე ელექტრონული ფორმატით, არა უგვიანეს ყოველი თვის პირველი სამუშაო დღისა. ამ ვადის ან მოთხოვნილი ფორმატის დარღვევით სააგენტოში სიის წარდგენის შემთხვევაში შესაბამისი მასალა უბრუნდება წარმდგენს განხილვისა და დამუშავების გარეშე.

4. სააგენტო უზრუნველყოფს:

ა) მიღებული მონაცემების დამუშავებასა და დახარისხებას სადაზღვევო ორგანიზაციების მიხედვით;

ბ) მოსარგებლეების მონაცემთა სისტემატიზაციას საცხოვრებელი ადგილის მიხედვით;

გ) ამ პუნქტის „ა“ და „ბ“ ქვეპუნქტებით განსაზღვრული მონაცემების ავტომატიზებული ბაზის წვდომას პოლისების დარიგებაზე მომსახურების გამწევი პირისათვის (შემდგომში – დამრიგებელი) ამ დადგენილების ვაუჩერის პირობების მე-8 მუხლის მე-5 პუნქტის შესაბამისად.

5. დაზღვევაზე უფლების მქონე პირების სიები მუშავდება სადაზღვევო პერიოდის დაწყების წინა 2 თვის პირველი რიცხვის მდგომარეობით.

6. დასაზღვევ პირთა სიების დამუშავების შედეგად დაზღვევაზე განსაზღვრულ უფლებაზე გავლენას არ ახდენს ამ დროიდან სადაზღვევო პერიოდის დაწყებამდე დაზღვევის საფუძვლების აღმოფხვრა/ცვლილება, გარდა ვაუჩერის პირობების მე-6 მუხლის მე-5 პუნქტის „ბ“, „გ“, „დ“ და „ე“ ქვეპუნქტებით და მე-7 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული შემთხვევებისა.

7. პოლისების დარიგება-გაცემის პროცედურების (მათ შორის, პოლისების ბეჭდვა) ორგანიზება ხორციელდება სპეციალური ავტომატიზებული პროგრამით (შემდგომში – პროგრამა).

8. ამ წესის მიზნებისათვის დამრიგებელი:

ა) უზრუნველყოფს სადაზღვევო პოლისების ბეჭდვას, დარიგებას/გაცემას დამზღვევისათვის/დაზღვეულისათვის;

ბ) ამ პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტის მიზნებისათვის ვალდებულია პოლისების დარიგების მიზნით სადაზღვევო პერიოდის დაწყების წინა ორი თვის 15 რიცხვიდან განახორციელოს პოლისების დარიგება/გადაცემა;

გ) ვალდებულია უზრუნველყოს პროგრამის მეშვეობით სააგენტოს ინფორმირება ისეთ ფაქტებზე, როდესაც ვერ განხორციელდა დამზღვევთან/დაზღვეულთან შეხვედრა და პოლისის გადაცემა;

დ) ახორციელებს სააგენტოსთან ურთიერთშედარებას და ანგარიშგებას მხარეთა შორის შეთანხმებული ფორმატითა და პირობებით, მათ შორის, პროგრამის მეშვეობით.

9. ამ წესის მიზნებისათვის პოლისის გამცემი მხარე (სააგენტო, დამრიგებელი ან სადაზღვევო ორგანიზაცია) ვალდებულია პროგრამაში დაუყოვნებლივ ასახოს დამზღვევისათვის/დაზღვეულისათვის პოლისის დარიგებასთან/გაცემასთან დაკავშირებული სათანადო ფაქტები.

10. დამზღვევისათვის/დაზღვეულისათვის პოლისის დარიგების/გაცემის ფაქტი დასტურდება დამზღვევის/დაზღვეულის ხელმოწერით და აისახება პროგრამაში. დამზღვევის/დაზღვეულის მიერ პოლისის დარიგებასთან/გადაცემასთან დაკავშირებით ხელმოწერილი დოკუმენტი ინახება მის გამცემ მხარესთან პოლისის მოქმედების ამოწურვიდან 3 წლის განმავლობაში.

11. პოლისების დამზღვევისათვის/დაზღვეულისათვის დარიგება/გაცემა ხორციელდება სადაზღვევო პერიოდის დაწყებამდე, გარდა ამ წესის მე-12 და მე-13 პუნქტებისა და ამავე დადგენილების ვაუჩერის პირობების მე-7 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული შემთხვევებისა.

12. თუ სადაზღვევო პოლისების დარიგება/გაცემა ვერ განხორციელდა სადაზღვევო პერიოდის დაწყებამდე, მათი გაცემის ღონისძიებები გრძელდება სადაზღვევო პერიოდის დაწყებიდან ორი თვის განმავლობაში.

13. ამ წესის მე-12 პუნქტით გათვალისწინებული ვადის გასვლის შემდეგ იმ პირებს, რომლებზეც არ განხორციელდა პოლისების დარიგება/გაცემა, უუქმდებათ დაზღვევაზე უფლება, რაც ეცნობება სადაზღვევო ორგანიზაციას. ასეთი პირების დაზღვევა განხორციელდება ვაუჩერის პირობების მე-7 მუხლის მე-6 პუნქტის შესაბამისად.

14. ამ წესის მე-12 პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვევებში სააგენტო უფლებამოსილია შეაჩეროს სადაზღვევო პრემიის გადახდა, ხოლო მე-13 პუნქტით განსაზღვრულ შემთხვევაში უქმდება სადაზღვევო პრემიის გადახდის ვალდებულება.

15. სააგენტო უფლებამოსილია აანაზღაუროს სადაზღვევო პრემია სადაზღვევო პერიოდის დაწყების თვიდან პოლისის დაზღვეულისათვის არა უგვიანეს სადაზღვევო პერიოდის დაწყებიდან პირველი ორი თვის განმავლობაში ჩაბარების შემთხვევაში.

16. სააგენტოს და დამრიგებელს უფლება აქვთ, სადაზღვევო ორგანიზაციებთან შეთანხმებით, ამ წესით განსაზღვრული მიზნებისათვის და დადგენილი ნორმების შესასრულებლად გაატარონ დამატებითი ღონისძიებები.

17. ამ წესით განსაზღვრული ვადის უქმე ან დასვენების დღეებზე დამთხვევის შემთხვევაში შესაბამისი ნორმით განსაზღვრული პირობა უნდა შესრულდეს არა უგვიანეს დადგენილი ვადის მომდევნო სამუშაო დღეს.

დანართი №5

სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონი საინვესტიციო

ვალდებულებით, რომლის შესასრულებლად მზღვეველს

სიმბოლურ ფასად გადაეცემა რაიონში არსებული

შესაბამისი უძრავი ქონება

დანართი №6

სამედიცინო (სადაზღვევო) რაიონი საინვესტიციო

ვალდებულებით, რომლის შესასრულებლად მზღვეველს

უძრავი ქონება არ გადაეცემა