„სტომატოლოგიური სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ”

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის

ბრძანება №01- 55/ნ

2011 წლის 25 ნოემბერი

ქ. თბილისი

სტომატოლოგიური სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ

,,ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ” საქართველოს კანონის 43-ე მუხლის მე-2 პუნქტის შესაბამისად, ვბრძანებ:

1. დამტკიცდეს სტომატოლოგიური სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესი.

2. ბრძანება ამოქმედდეს 2012 წლის 1 იანვრიდან.

ა. ურუშაძე

 

სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებლებისათვის სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესი

    მუხლი 1. ზოგადი დებულებები

 1. სტომატოლოგიური სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესი საერთოა ყველა ამბულატორიული სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებლისათვის.

2. სტომატოლოგიური სამედიცინო დოკუმენტაცია იწარმოება ამ ბრძანების შესაბამისად, მასში ჩანაწერები სრულდება სახელმწიფო ენაზე, მკაფიოდ და გასაგებად. სტომატოლოგიური სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოება შესაძლებელია ელექტრონული საშუალებითაც.

3. სტომატოლოგიური სამედიცინო დოკუმენტაცია არ არის მკაცრი აღრიცხვის დოკუმენტი.

4. სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი უფლებამოსილია განმარტოს სამედიცინო დოკუმენტაციის დადგენილი ფორმის ცალკეული პუნქტი. სურვილისამებრ მოახდინოს ფორმების მოდიფიცირება ან შემოიღოს დამატებები იმდაგვარად, რომ დაცული იყოს წარმოებისათვის ამ წესით დადგენილი მოთხოვნები.

5. პაციენტს, ხოლო მისი თანხმობის ან ქმედუუნარობის შემთხვევაში, ნათესავს ან კანონიერ წარმომადგენელს უფლება აქვს მოითხოვოს სტომატოლოგიური სამედიცინო დოკუმენტაციის ან მისი ცალკეული ფორმის ასლი.

6. სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაცია ინახება კანონმდებლობით დადგენილი წესით.

    მუხლი 2. სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ბარათი – ფორმა №IV-220/ა (დანართი – №1)

1. სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ბარათი წარმოადგენს სამედიცინო დოკუმენტს, ამბულატორიული პაციენტისათვის.

2. სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ბარათი ივსება ყველა პაციენტისათვის ინდივიდუალურად, სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი პირის მიერ პაციენტის პირველი მიმართვის დროს.

3. სამედიცინო ბარათს რიგითი ნომერი ენიჭება მოქალაქის/პაციენტის პირადი ნომრის მიხედვით (პირადი ნომრის არქონის შემთხვევაში რეგისტრაციის ჟურნალში დაფიქსირებული რიგითი ნომრის მიხედვით).

4. სამედიცინო ბარათი ივსება პაციენტის ან მისი კანონიერი წარმომადგენლის მიერ მიწოდებული ინფორმაციის საფუძველზე. ,,საპასპორტო მონაცემების“ შევსების უფლება აქვს პირს, რომელსაც განსაზღვრავს თავად მომსახურების მიმწოდებელი. ივსება ყველა ის გრაფა, რომელზეც არსებობს ინფორმაცია. ბავშვთა მომსახურების შემთხვევაში ივსება მხოლოდ შესაბამისი გრაფები.

5. მონაცემები ალერგიული რეაქციების შესახებ ფიქსირდება შესაბამის გრაფაში ასეთი ინფორმაციის არსებობისას.

    მუხლი 3. ,,პაციენტის გასინჯვის ფურცელი“ – ფორმა №IV-220-1/ა (დანართი – №2)

1. პაციენტის გასინჯვის ფურცელი ივსება ყოველ ახალ შემთხვევაზე. მასში ფიქსირდება პაციენტის როგორც პირველადი, ასევე ყველა მომდევნო (განმეორებითი) ვიზიტი, ერთი შემთხვევის (ეპიზოდის) ფარგლებში.

2. საბოლოო დიაგნოზის ფორმულირება უნდა შეესაბამებოდეს ავადმყოფობათა და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული პრობლემების საერთაშორისო სტატისტიკური კლასიფიკაციის ICD-10 ნორმების კლინიკურ ვარიანტს.

3. სამედიცინო ჩარევების, პროცედურებისა და გამოკვლევის კოდ(ებ)ის მითითების შემთხვევაში, აღნიშნული კოდები უნდა დაფიქსირდეს ძირითადი ჩარევის, კლინიკური ან/და დიაგნოსტიკური გამოკვლევის ჩანაწერის ბოლოს.

    მუხლი 4. ,,პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე” – ფორმა №IV-220-2/ა (დანართი – №3)

პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე ივსება სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი ექიმის მიერ, პაციენტის ან პაციენტის კანონიერი წარმომადგენლის თანდასწრებით, სამედიცინო მომსახურების გაწევამდე ,,პაციენტის უფლებების შესახებ” საქართველოს კანონის 22-ე მუხლის პირველი პუნქტის, მე-2 პუნქტის ,,ა” და ,,ლ” ქვეპუნქტებისა და მე-3 პუნქტის შესაბამისად.

    მუხლი 5. ,,სტომატოლოგიური პაციენტის რეგისტრაციის ჟურნალი” – ფორმა - №IV-220-3/ა (დანართი – №4)

სტომატოლოგიური პაციენტის რეგისტრაციის ჟურნალი – იწარმოება სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი პირის მიერ. ჟურნალში ფიქსირდება პაციენტის მომართვიანობა დაწესებულებაში, დიაგნოზი და აქტივობები (გამოკვლევები, მკურნალობა), რომელიც მას ჩაუტარდა.

 

დანართი – №1

^{_______________________________________________}

^{სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი}

^{პირის/დაწესებულების დასახელება}                                                                                                                   ფორმა №IV-220/ა

 

სტომატოლოგიური  პაციენტის  სამედიცინო ბარათი №. . . .

 

გვარი, სახელი __________________________________________________________________

სქესი  ______________________              

დაბადების  თარიღი_____________________________          ტელეფონი _________________ 

პირადი ნომერი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)___________________________________               

მისამართი ______________________________________________________________________

სამუშაო ადგილი ______________________________________________________

 

 

ალერგია  (მათ შორის  – საანესთეზიო  საშუალებებზე) _______________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

გადატანილი   ან/და  თანმხლები   დაავადებები,    მდგომარეობები:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

სადაზღვევო პოლისის ნომერი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)         ________________

სადაზღვევო     კომპანია (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)  

 __________________________________________________________

 

დანართი  №2

^{_____________________________________________}

^{სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი}

         ^{პირის/დაწესებულების დასახელება}                                                                                             ფორმა №IV-220-1/ა

პაციენტის გასინჯვის ფურცელი

თარიღი___________________ ჩივილები (მომართვის მიზეზი):         დაავადებული   კბილ(ებ)ი  --------------------   გამღიზიანებლით გამოწვეული მიზეზობრივი   ხასიათის ტკივილი                  □ ტკივილი კბილის კბილზე დაჭერისას         □           ყრუ  ხასიათის ტკივილი                                 □ თვითნებითი ხასიათის ტკივილი                 □ ღამის ტკივილი                                                 □ ესთეტიკური  დისკომფორტი                        □                                                                                     ბჟენის დეფექტი                                                □ სხვა______________________________

გვირგვინის დეფექტი                                    □ ფესვი                                                                 □              სახის ასიმეტრია                                             □ ქვისა და რბილი  ნადების არსებობა           □                                        სისხლდენა ღრძილებიდან                            □                  ადენტია                                                             □                                                                         ჰალიტოზი                                                        □ საფეთქელ-ქვედა ყბის სახსრის                     □      პათოლოგია                                                       □

 

ანამნეზი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ობიექტური გამოკვლევები

პირის ღრუს დათვალიერება:

 

 

თანკბილვა  ______________________________

პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის მდგომარეობა:  ___________________________________

 

პაროდონტის  მდგომარეობა                                                                                 

შეშუპება                                                          □                  ნადები:              არ  აღინიშნება               □

ჰიპერემია                                                        □                                              რბილი                             □

ციანოზი                                                          □                                              პიგმენტური                   □

რეტრაქცია                                                      □                                               მაგარი                             □

ჰიპერტროფია                                                 □                                              ღრძილზედა                   □  

სისხლდენა                                                      □                                              ღრძილქვეშა                    □        

ძვლოვანი ჯიბე                                              □                                                

ალვეოლური მორჩის ატროფია                  □

პაროდონტული ჯიბე                                   □                

პაროდონტული ჯიბის   სიღრმე__________________________

სხვა        __________________________________________________

 

გამოკვლევის გეგმა:

ანამნეზის შეკრება                                            □                 ორთოპანტომოგრაფია                           □

სახისა და პირის ღრუს დათვალიერება      □                      ელექტროოდონტომეტრია                    □      

თერმოდიაგნოსტიკა                                     □                 აპექს-ლოკაცია□                                                   ვიზიორენტგენოგრაფიული  გამოკვლევა  □                კომპიუტერული ტომოგრაფია             □  

რენტგენოლოგიური გამოკვლევა                 □                    სხვა___________________________

სპეციფიკური ალერგოდიაგნოსტიკა           □           

                                          

კონსულტაცია/გამოკვლევის  შედეგი:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

_____________________________________________________________________________________

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

საბოლოო  დიაგნოზი (ICD –10)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

მკურნალობა_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

_____________________________________________________________________________________

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

_____________________________________________________________________________________

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

_____________________________________________________________________________________

 

მომდევნო ვიზიტი:

 

თარიღი	ანამნეზი, სტატუსი, დიაგნოზი, ჩატარებული   მკურნალობა, დანიშნულება	მკურნალი ექიმი

 

მკურნალობის  შედეგი (ეპიკრიზი)________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

__________________________________________________________________________________________

 

რჩევა-დარიგება/დანიშნულება __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

       დანართი  №3

^{__________________________________________________}

^{სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი}

         ^{პირის/დაწესებულების დასახელება}                                                                                             ფორმა №IV-220-2/ა

 

პაციენტის  წერილობითი  ინფორმირებული  თანხმობა  სამედიცინო  მომსახურების  გაწევაზე

 

   მე –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

                                                                 (სახელი, გვარი)

 

მივიღე ინფორმაცია სამედიცინო მომსახურების გაწევის   შესახებ.  მკურნალმა  ექიმმა გამაცნო სამედიცინო მომსახურების  მიზანი, მისი მიმდინარეობა, თავისებურებანი   და  შესაძლო გართულებები.  ასევე ჩემთვის ცნობილია სამედიცინო მომსახურებაზე  უარის შემთხვევაში დამდგარი შედეგის შესახებ.

 

 

პაციენტის (ან პაციენტის კანონიერი წარმომადგენლის) ხელმოწერა_______________________

 

 

მე, ექიმი      –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

                                                                     (სახელი, გვარი)

 

ვადასტურებ, რომ პაციენტს პასუხი გაეცა ყველა  შეკითხვაზე, რაც შეეხება მის ჯანმრთელობას, დაავადებას, მკურნალობას. ასევე მიიღო პასუხი მკურნალობის  ალტერნატიულ მეთოდებზე და მის ღირებულებაზე.

 

  ხელმოწერა _________________

                    

                                                                                               თარიღი       ,,--------“----------- 

 

 

 

დანართი  №4

^{_______________________________________________}

^{სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი}

            ^{პირის/დაწესებულების დასახელება}                                                                                                                                                                                              ფორმა №IV-220-3/ა

 

სტომატოლოგიური  პაციენტის  რეგისტრაციის  ჟურნალი

№

თარიღი

სახელი

გვარი

პირადი ნომერი

დაბადების თარიღი

მისამართი

ტელეფონი

დიაგნოზი ICD-10

ჩატარებული გამოკვლევები და მკურნალობა

ექიმის გვარი

სხვა*

შენიშვნა

 

*   სერვისის მიმწოდებელი უფლებამოსილია ცხრილის თავისუფალ გრაფაში  დააფიქსიროს სხვა, მისთვის საჭირო  ინფორმაცია