,,ქრონიკული ინკურაბელური დაავადებით შეპყრობილი პირების პალიატიური მზრუნველობით უზრუნველყოფის შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე“
კონსოლიდირებული ვერსიების არჩევა ცვლილების დოკუმენტები საინფორმაციო ბარათი ბეჭდვა ფაილის გადმოწერა
დოკუმენტის ნომერი 157/ნ
დოკუმენტის მიმღები საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის მინისტრი
მიღების თარიღი 10/07/2008
დოკუმენტის სახე საქართველოს მინისტრის ბრძანება
გამოქვეყნების წყარო, თარიღი
სარეგისტრაციო კოდი 470.230.000.22.035.012.017
კონსოლიდირებული ვერსიების არჩევა

თქვენ უყურებთ დოკუმენტის პირველად სახეს
დოკუმენტის კონსოლიდირებული ვარიანტის ნახვა ფასიანია, აუცილებელია სისტემაში შესვლა და საჭიროების შემთხვევაში დათვალიერების უფლების ყიდვა, გთხოვთ გაიაროთ რეგისტრაცია ან თუ უკვე რეგისტრირებული ხართ, გთხოვთ, შეხვიდეთ სისტემაში

სახელმწიფო სარეგისტრაციო კოდი 470.230.000.22.035.012.017

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის

მინისტრის ბრძანება №157/ნ

2008 წლის 10 ივლისი

ქ. თბილისი

ქრონიკული ინკურაბელური დაავადებით შეპყრობილი პირების პალიატიური მზრუნველობით უზრუნველყოფის შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე

„ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის 1542 მუხლის საფუძველზე, ვბრძანებ:

1. დამტკიცდეს თანდართული ინსტრუქცია ქრონიკული ინკურაბელური დაავადებით შეპყრობილი პირების პალიატიური მზრუნველობით უზრუნველყოფის შესახებ (დანართი №1).

2. დამტკიცებული ინსტრუქციის შესრულების უზრუნველყოფისათვის:

ა) ქრონიკული ინკურაბელური პაციენტისთვის გამოწერილი ერთი რეცეპტი (ფორმა) შეიძლება შეიცავდეს ნარკოტიკული საშუალების 7 დღის სამყოფ რაოდენობას;

ბ) პრეპარატის მართებული დანიშვნის და გამოწერის თაობაზე პასუხისმგებელია ექიმი, რომელიც გასცემს რეცეპტს და დაწესებულების ხელმძღვანელი, ან ხელმძღვანელის მიერ ოფიციალურად დანიშნული პასუხისმგებელი პირი, რომელიც აწარმოებს მონიტორინგს;

გ) თუკი მკურნალობის განმავლობაში პაციენტის მდგომარეობა შეიცვალა, რაც საჭიროებს ნარკოტიკის ან მისი დოზის ან ფორმის შეცვლას, მაშინ ექიმმა უნდა გასცეს ახალი რეცეპტი;

დ) რეცეპტით გამოწერილი ნარკოტიკული საშუალება უნდა გაიცეს 5 სამუშაო დღის განმავლობაში. ხუთი სამუშაო დღის შემდეგ ფარმაცევტს აღარ აქვს უფლება გასცეს მედიკამენტი. საჭიროების შემთხვევაში გაიცემა ახალი რეცეპტი;

ე) საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს შესაბამისმა სამსახურებმა ნარკოტიკების კონტროლის საერთაშორისო ბიუროში (INCB) ქვეყნისათვის ყოველწლიური კვოტის წარდგენისას, ასევე სახელმწიფო შესყიდვების განხორციელებისას, გაითვალისწინონ ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) რეკომენდაციები ტკივილის გაყუჩებისათვის მოთხოვნილი სხვადასხვა ნარკოტიკების, მათი ფორმების და ამ ფორმების თანაფარდობის თაობაზე.

3. ბრძანება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე.

ა. კვიტაშვილი

დანართი №1

ინსტრუქცია ქრონიკული ინკურაბელური დაავადებებით შეპყრობილი პირების პალიატიური მზრუნველობით უზრუნველყოფის შესახებ

თავი I

პალიატიური მზრუნველობა – ახალი მიმართულება ჯანდაცვის სისტემაში

    მუხლი 1. პალიატიური მზრუნველობის განსაზღვრება

პალიატიური მზრუნველობა ეწოდება „აქტიურ, მრავალპროფილურ მზრუნველობას იმ პაციენტებზე, რომელთა დაავადება მკურნალობას აღარ ექვემდებარება. მისი უპირველესი ამოცანაა ტკივილისა და სხვა პათოლოგიური სიმპტომების მოხსნა და ავადმყოფთა სოციალური, ფსიქოლოგიური და სულიერი მხარდაჭერა. პალიატიური მზრუნველობის მიზანია ავადმყოფებისა და მათი ოჯახების ცხოვრების უკეთესი ხარისხის მიღწევა“ (Geneva: World Helth Organizal, 1990).

    მუხლი 2. პალიატიური მზრუნველობის არსი და ამოცანები

1. პალიატიური მზრუნველობა გამოყენებულ უნდა იქნეს ნებისმიერი ქრონიკული (საბოლოო ანგარიშით) უკურნებელი დაავადების შემთხვევაში. პალიატიური მზრუნველობის მნიშვნელოვანი ამოცანაა ტკივილის მოხსნა.

2. პალიატიური მზრუნველობა:

ა) ამკვიდრებს ბოლომდე ღირსეული სიცოცხლის ფილოსოფიას, ამასთანავე ნორმალურ კანონზომიერ პროცესად მიიჩნევს სიკვდილს;

ბ) ისწრაფვის, რაც შეიძლება დიდხანს უზრუნველყოს ავადმყოფის აქტიური ცხოვრების წესი;

გ) სთავაზობს დახმარებას პაციენტის ოჯახს ავადმყოფობის მძიმე პერიოდში და ფსიქოლოგიურ მხარდაჭერას უცხადებს ახლობელი ადამიანის დაკარგვის გამო;

დ) მიმართავს მრავალმხრივ პროფესიონალურ (ინტერდისციპლინურ) მიდგომას პაციენტისა და მისი ოჯახის ყველა მოთხოვნილების დასაკმაყოფილებლად;

ე) ახდენს ადეკვატურ გაუტკივარებას და სხვა ფიზიკური სიმპტომების მოხსნას;

ვ) აუმჯობესებს პაციენტის ცხოვრების ხარისხს და, ამასთანავე, გარკვეულწილად დადებითად მოქმედებს ავადმყოფობის მიმდინარეობაზე;

3. პალიატიური მზრუნველობის ორი მთავარი კომპონენტია:

ა) ავადმყოფის ტანჯვის შემსუბუქება ავადმყოფობის მთელი პერიოდის განმავლობაში (რადიკალურ მკურნალობასთან ერთად);

ბ) სამედიცინო დახმარება სიცოცხლის უკანასკნელ თვეებში, დღეებსა და საათებში.

4. ავადმყოფს პალიატიური მზრუნველობა უნდა გაეწიოს უკურნებელი დაავადების დიაგნოზის დასმისთანავე. რაც უფრო ადრე და სწორად იქნება ორგანიზებული და გაწეული ეს დახმარება, მით მეტია ალბათობა, რომ განვახორციელებთ დასახულ ამოცანას – მივაღწევთ ავადმყოფისა და მისი ოჯახის ცხოვრების ხარისხის მაქსიმალურად შესაძლებელ გაუმჯობესებას.

5. ავადმყოფების სამ ძირითად ჯგუფს, რომელთაც სიცოცხლის დასასრულს სპეციალიზებული პალიატიური მზრუნველობა ესაჭიროებათ, წარმოადგენს:

ა) მე-4 სტადიის ავთვისებიანი სიმსივნით დაავადებულნი;

ბ) ტერმინალურ სტადიაში მყოფი შიდსით დაავადებულნი;

გ) არაონკოლოგიური ქრონიკული მოპროგრესე სენით დაავადებულნი ტერმინალურ სტადიაში (გულის, ფილტვების დეკომპენსაციის, ღვიძლისა და თირკმლების უკმარისობის სტადიები, გაფანტული სკლეროზი, თავის ტვინის სისხლის მიმოქცევის დარღვევების მძიმე შედეგები და სხვ.).

6. პალიატიური მზრუნველობისათვის პაციენტთა შერჩევის კრიტერიუმებია:

ა) სიცოცხლის სავარაუდო ხანგრძლივობა არა უმეტეს 3-6 თვისა;

ბ) შემდგომი მკურნალობის ნებისმიერი მცდელობის მიზანშეუწონლობა (სპეციალისტების მტკიცე რწმენის გათვალისწინებით, რომ დიაგნოზი სწორადაა დასმული);

გ) ავადმყოფის ისეთი ჩივილები და სიმპტომები, რომლებიც სიმპტომური თერაპიისა და მოვლისათვის სპეციალურ ცოდნასა და უნარს საჭიროებს.

7. პალიატიური მზრუნველობის მიზანია პაციენტმა შეინარჩუნოს დამოუკიდებლობა (ავტონომია) შეძლებისდაგვარად ხანგრძლივი დროის მანძილზე; ეს მიიღწევა:

ა) ტკივილის კონტროლითა და მართვით;

ბ) სხვა სიმპტომების (უმადობა, კახექსია, მოუსვენრობა, ასთენია, ყაბზობა, ხველა, ბოდვა, დემენცია, დეპრესია, სუნთქვის გაძნელება, სლოკინი, ნაწლავთა გაუვალობა, პირის ღრუს ჰიგიენის მოშლა, გულისრევა და ღებინება, კანის პრობლემები, შარდის გამომყოფი სისტემის დისფუნქცია და სხვა) კონტროლითა და მართვით;

გ) სამედიცინო პერსონალის შეთანხმებული მუშაობით;

დ) პაციენტისათვის საინტერესო საკითხებისა და ურთიერთობების სისტემატური გარჩევა-განხილვით.

    მუხლი 3. პაციენტის მდგომარეობის შეფასება

1. პაციენტის მდგომარეობის შეფასების მიზანია:

ა) პაციენტის მთავარი პრობლემის დადგენა;

ბ) პაციენტის ფსიქიკური მდგომარეობის (რეაქციების) შეფასება;

გ) უახლოესი სამომავლო მიზნების ჩამოყალიბება.

2. შეფასებისას უნდა გაირკვეს:

ა) როგორი ინფორმაციის მიღება სურს პაციეტს;

ბ) თუ ვის მიიჩნევს პაციენტი სასურველ ინფორმატორად – ექიმს, ექთანს, ოჯახის წევრს.

3. პაციენტს ინფორმაცია მდგომარეობის შესახებ უნდა მიეწოდოს:

ა) გასაგებ, მარტივ ენაზე, მარტივი ტერმინებით;

ბ) დაკონკრეტებულად (აღქმის გასამარტივებლად შეიძლება გამოიყენოთ ნახატები და სქემები – პაციენტის წარმოსახვითი უნარის გათვალისწინებით);

გ) ყველაზე მნიშვნელოვან საკითხებზე ხშირი გამეორებებით საუბრის მსვლელობაში.

4. მნიშვნელოვანია, შეფასდეს პაციენტის აღქმის უნარის ხარისხი მიღებული ინფორმაციის მიმართ.

5. გათვალისწინებულ უნდა იქნეს სპეციფიკური სირთულეები, კერძოდ:

ა) ინფორმაცია (რჩევები) არასასიამოვნოა პაციენტისათვის (მაგ., ალკოჰოლის შეზღუდვა);

ბ) პაციენტს აქვს საკუთარი შეხედულება მკურნალობაზე (მაგალითად, მორფინის, სედაციური საშუალებების გამოყენებაზე) და არ იცვლის თავის აზრს;

გ) პაციენტს ეშინია ძილის ან არ სურს იყოს მუდმივად სედაციური ეფექტის ქვეშ.

თავი II

უკურნებელ ავადმყოფობათა ტერმინალური პერიოდის სიმპტომები და მათი მართვა

    მუხლი 4. ანორექსია და კახექსია

1. ანორექსია (მადის დაკარგვა) და კახექსია (კუნთების მკვეთრი ჰიპოტროფია და წონის დაკარგვა) ხშირია კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში. აღნიშნული სიმპტომები ძირითადად ერთად გვხვდებიან – „ანორექსია-კახექსიის სინდრომის“ სახით. ანორექსია და კახექსია ასევე ხშირია შიდსით დაავადებულ პირებში.

2. აღნიშნული სინდრომი პროგრესული ხასიათისაა, იწვევს მძიმე ასთენიას და ხშირად მთავრდება ლეტალური გამოსავლით.

3. ანორექსის მიზეზები შეიძლება იყოს:

ა) სიტუაციური;

ბ) დაავადებასთან დაკავშირებული;

გ) მკურნალობასთან დაკავშირებული (წამლები, სხივური თერაპია, ქიმიოთერაპია);

დ) სხვა (აგზნებულობა, დეპრესია).

4. კახექსიის მიზეზები შეიძლება იყოს:

ა) სომატურ დაავადებასთან დაკავშირებული;

ბ) კიბოსთან დაკავშირებული;

გ) მკურნალობასთან დაკავშირებული (ქირურგიული მკურნალობა, სხივური თერაპია, ქიმიოთერაპია);

დ) სხვა მიზეზით განპირობებული.

5. ანორექსია/კახექსიის სინდრომის დროს ხმარებული მედიკამენტებია:

ა) კორტიკოსტეროიდები – პაციენტთა 1/3-ში იწვევს მადისა და ენერგეტიკული მდგომარეობის გაუმჯობესებას, მაგრამ მათი მოქმედების ეფექტი მცირდება მკურნალობიდან 3-4 კვირის შემდეგ. კორტიკოსტეროიდები გამოიყენება შემდეგი დოზებით – დექსამეტაზონი (2-4 მგ. პერორალურად დღეში ერთხელ), პრედნიზოლონი (15-30 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ). თუ კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობამ სასურველი ეფექტი არ გამოიღო 1 კვირის განმავლობაში, საჭიროა მათი გამოყენების შეწყვეტა;

ბ) პროგესტერონი, კერძოდ, მეგასტროლი ინიშნება 160-800 მგ სადღეღამისო დოზით;

გ) პროკინეზური ჯგუფის პრეპარატები – ენიშნებათ ადრეული დანაყრების გრძნობის მქონე პაციენტებს (მეტაკლოპრამიდი).

    მუხლი 5. ნევროლოგიური სიმპტომები (ასთენია, აგზნება-შფოთვა, დეპრესია, ცნობიერების დაბინდვა, ზურგის ტვინის კომპრესია)

1. ასთენია – ენერგიის დაკარგვა, საერთო სისუსტე და ფიზიკური დატვირთვისას სწრაფი დაღლა – დაავადების ტერმინალური მდგომარეობისას საკმაოდ ხშირ სიმპტომს წარმოადგენს და ანორექსია/კახექსიის სინდრომის ნაწილია:

ა) ასთენიის გამომწვევი მრავალი მიზეზი პოტენციურად შექცევადია. ისინი შეიძლება დაკავშირებული იყოს თავად დაავადებასთან (ხანგრძლივი არააქტიურობა) ან მის მკურნალობასთან. ასთენია სხივური და ქიმიოთერაპიის საკმაოდ ხშირ გვერდით ეფექტს წარმოადგენს, მაგრამ მკურნალობის დასრულებიდან 2 კვირაში ჩვეულებრივ ქრება ასთენიის მოვლენებიც;

ბ) ასთენიისას მედიკამენტური პრეპრატები ძალზე შეზღუდულად გამოიყენება. დადებითი ეფექტი მიიღება კორტიკოსტეროიდების ან პროგესტერონის გამოყენებით, განსაკუთრებით იმ შემთხვევებში, როდესაც ასთენია ანორექსია/კახექსიის სინდრომთან ერთადაა წარმოდგენილი.

2. დაავადების ტერმინალურ მდგომარეობაში მყოფ ავადმყოფებს აღენიშნებათ აგზნება-შფოთვის მოვლენები, უჩნდებათ შიშის შეგრძნება, არიან მოუსვენარნი და შეწუხებულნი.

ა) აგზნების მიზეზი შეიძლება იყოს:

ა.ა) სიტუაციური;

ა.ბ) დაავადებასთან დაკავშირებული (ტკივილი, დისპნოე, გულისრევის შეგრძნება, სისუსტე);

ა.გ) მკურნალობასთან დაკავშირებული;

ა.დ) აბსისტენცია (ალკოჰოლი, ბენზოდიაზეპინები);

ა.ე) ფსიქიატრიული (დეპრესია, დელირიუმი, პარანოია);

ბ) მკურნალობისას გამოიყენება არამედიკამენტური (ფსიქოთერაპია) და მედიკამენტური საშუალებები:

გ) ბენზოდიაზეპინები – ფართოდ გამოიყენება აგზნების სამკურნალოდ;

დ) ანტიფსიქოზური საშუალებები – ფენოთიაზიდების ჯგუფის პრეპარატები (ბენზოდიაზეპინების უეფექტობისას), ჰალოპერიდოლი, თიორიდაზინი და ქლორპრომაზინი.

ე) პროპრანოლოლი;

ვ) ოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებები წარმოადგენენ აგზნების მომხსნელ ეფექტურ საშუალებას ტერმინალურ პაციენტებში, განსაკუთრებით იქ, სადაც აგზნებას განაპირობებს სუნთქვის მოშლა.

3. დეპრესია შექცევადი პათოლოგიური მდგომარეობაა. გვხვდება დაავადების ტერმინალურ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტთა 5-10%-ში და, როგორც წესი, შექცევადი ხასიათისაა.

ა) დეპრესიის მიზეზი შეიძლება იყოს:

ა.ა) დაავადებასთან დაკავშირებული;

ა.ბ) ბიოქიმიური;

ა.გ) ავთვისებიან სიმსივნესთან დაკავშირებული (ქალასშიდა სიმსივნეები, პარანეოპლაზიური სინდრომები);

ა.დ) მკურნალობასთან დაკავშირებული;

ა.ე) აბსტინენცია (ალკოჰოლი, ნიკოტინი, ფსიქოტროპული პრეპარატები);

ა.ვ) სხვა ფაქტორებით განპირობებული;

ა.ზ) ვიტამინების დეფიციტი (თიამინი /კორსაკოვის ფსიქოზი, ბერიბერი/, ნიკოტინის მჟავა /პელაგრა/, ვიტამინ B12-ის დეფიციტი, ქალასშიდა სისხლჩაქცევა;

ბ) მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დეპრესიის შემთხვევაში ეფექტურია ფსიქოთერაპია. მას არ გააჩნია გვერდითი ეფექტები და მისი გამოყენება დასაშვებია ყველა პაციენტში;

გ) მედიკამენტური მკურნალობა ხორციელდება:

გ.ა) ტრიციკლური ანტიდეპრესიული საშუალებებით (ამიტრიპტილინი);

გ.ბ) ანტიქოლინერგული სიმპტომების განვითარებისას ალტერნატიული ანტიდეპრესიული საშუალებით (იმიპრამინი, დეზიპრამინი ან ე.წ. სეროტონინის უკუშეწოვის სელექტიური ინჰიბიტორები /SSRI/).

4. ცნობიერების დაბინდვა – ადამიანის ისეთი მდგომარეობა, რომლისთვისაც ნიშანდობლივია დროში, სივრცესა და გარემოში ორიენტაციის დაკარგვა. ავადმყოფი შეშინებულია, დარცხვენილი, აზრები უწესრიგო აქვს, მოქმედებები კი – გაუბედავი. ონკოლოგიური დაავადების ტერმინალურ სტადიაზე ცნობიერების მწვავე დაბინდვის საკმაოდ ბევრი მიზეზი არსებობს; ტერმინალური აგზნების (აქტივაციის) დროს (ეს არის იშვიათი მდგომარეობა, რომელიც ზოგჯერ წინ უძღვის სიკვდილს, რამდენიმე დღით ან საათით ადრე) ავადმყოფი ავლენს მისთვის უჩვეულო მოუსვენრობას, რომელსაც ვერ აკონტროლებს, რადგან უგონოდაა, ხშირად ერთადერთი გამოსავალია სედაციური საშუალების შეყვანა.

5. ზურგის ტვინის კომპრესია ავთვისებიანი პროცესის ერთ-ერთი უმძიმესი გართულებაა, რაც, ჩვეულებრივ, ძვლის მეტასტაზური დაავადების შემთხვევაში გვხვდება. ზურგის ტვინის დაზიანება შესაძლოა გამოიწვიოს მოტეხილი მალის დისლოკაციამ ან ეპიდურულ სივრცეში მეტასტაზების გავრცელებამ.

ა) ზურგის ტვინის კომპრესიის ყველაზე ხშირი სიმპტომია ტკივილი (90%), სისუსტე (75%), სენსორული დარღვევები ( 50%) და სფინქტერის ფუნქციის მოშლა (40%);

ბ) სპეციფიკური მკურნალობის დანიშვნამდე, კომპრესიის ნიშნების გამოჩენისთანავე რეკომენდებულია კორტიკოსტეროიდების დანიშვნა მაღალი დოზებით, რაც კომპრესიის უბანში შეშუპების შემცირების საშუალებას იძლევა. შესაძლებელია 100 მგ დექსამეტაზონის ვენაში ინფუზია ბოლუსის სახით; ნაკლებ კრიტიკულ სიტუაციაში დექსამეტაზონის დღიურ დოზას წარმოადგენს 16-24 მგ;

გ) ქირურგიული დეკომპრესია უტარდებათ პაციენტებს, რომელთა:

გ.ა) ზოგადი მდგომარეობა შედარებით კარგია, თანაც ადგილი აქვს ნევროლოგიური სიმპტომოკომპლექსის უეცარ მანიფესტაციას (24 საათზე ნაკლებ დროში) და მისი პროგრესი ძალიან სწრაფად ხდება;

გ.ბ) ძირითადი დაავადების დიაგნოზი ცნობილი არ არის და ქირურგიული ჩარევის შედეგად ჰისტოლოგიური მასალის ანალიზი დიაგნოზის დადგენის ერთადერთი გზაა;

გ.გ) დაავადება ცუდად ემორჩილება რადიოთერაპიას;

გ.დ) სხვა შემთხვევებში მკურნალობა, ჩვეულებრივ, რადიოთერაპიით ტარდება.

    მუხლი 6. საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის აშლილობის სიმპტომების მართვა

1. გულისრევას ახასიათებს უსიამოვნო შეგრძნება გულის კოვზის არეში, სიმძიმის გრძნობა, რომელსაც ზოგჯერ თან ახლავს სახის გაფითრება, ოფლის გაძლიერებული გამოყოფა, აჩქარებული გულისცემა, ნერწყვის გამოყოფა და სუნთქვითი მოძრაობის შენელება. გულისრევა ხშირად წინ უსწრებს პირღებინებას.

2. ღებინება წარმოადგენს რთულ რეფლექსურ აქტს – კუჭის, დიაფრაგმის, მუცლის წინა კედლის, აგრეთვე ხორხსარქველისა და რბილი სასის კუნთების მონაწილეობით, რომლის შედეგია პირიდან კუჭის შიგთავსის ამოსვლა. ღებინება კუჭნაწლავის ტრაქტის დაავადების, მოწამვლის, ენის ძირისა თუ რბილი სასის გაღიზიანების შედეგია. ღებინება შეიძლება დაიწყოს აგრეთვე ქალასშიდა წნევის მომატების, თავის ტვინის სიმსივნეების, ჰიპერტონული დაავადების დროს და ა.შ.

3. გულისრევისა და ღებინების გამომწვევი მიზეზებია:

ა) სიტუაციური;

ბ) დაავადებასთან დაკავშირებული;

გ) ავთვისებიან სიმსივნესთან დაკავშირებული;

დ) მკურნალობასთან დაკავშირებული;

ე) სხვა ფაქტორებით განპირობებული.

4. გულისრევისა და ღებინების არამედიკამენტური მკურნალობაა:

ა) გარემოს შეცვლა;

ბ) დიეტა;

გ) სითხის მიღება;

დ) მდებარეობის შეცვლა მუცელზე ნაკლები ზეწოლის მიზნით;

ე) პირის ღრუს ტუალეტი.

5. მედიკამენტური მკურნალობა წარმოდგენილია №1 და №2 ცხრილებით.

6. შეკრულობა (ყაბზობა) – არის დეფეკაციის სიხშირის შემცირება და/ან სწორი ნაწლავის ეფექტურად დაცლის სირთულე. განავალი ამ დროს მყარი, ხოლო დეფეკაცია – მტკივნეულია. აღინიშნება მუცლის სისავსის გრძნობა და ნაწლავური კოლიკის მოვლენები.

7. შეკრულობის პროფილაქტიკა მნიშვნელოვანია იმ ავადმყოფებში, რომლებიც ღებულობენ ოპიატურ პრეპარატებს. აღნიშნული პრეპარატების დანიშვნისას საჭიროა საფაღარათო საშუალებების დანიშვნა.

8. შეკრულობის მიზეზი შეიძლება იყოს:

ა) დაავადებასთან დაკავშირებული;

ბ) ავთვისებიან სიმსივნესთან დაკავშირებული;

გ) ფსიქიატრიული;

დ) მკურნალობასთან დაკავშირებული (ოპიატები, ანტიქოლინერგული პრეპარატები/ფენოთიაზინის ჯგუფის პრეპარატები, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები, ალუმინის შემცველი ანტაციდები, დიურეზული პრეპარატები (ჰიპოკალემია/დეჰიდრატაცია);

ე) ანორექტალური ტკივილი/დისკომფორტი;

ვ) სხვა მიზეზით განპირობებული.

9. შეკრულობის მედიკამენტური მკურნალობა ხორციელდება საფაღარათო საშუალებებით, რომელთა ძირითადი ტიპებია:

ა) არადაფასოებული საფაღარათო საშუალებები;

ბ) ლუბრიკანტული საფაღარათო საშუალებები (თხევადი პარაფინი);

გ) შემომგარსველი საფაღარათო საშუალებები (დოკუზატი);

დ) სტიმულაციური საფაღარათო საშუალებები;

ე) მინერალური მარილები (მაგნიუმის ჰიდროქსიდი);

ვ) კონტაქტური საფაღარათო საშუალებები (სენადე, ბისაკოდილი, ფენოლფტალეინი);

ზ) ოსმოსური საფაღარათო საშუალებები (ლაქტულოზა);

თ) რექტალური საფაღარათო საშუალებები;

ი) სუპოზიტორები (გლიცერინი, ბისაკოდილი);

კ) ოყნით შესაყვანი საფაღარათო საშუალებები (არაქისის ზეთი, ფოსფატები და ციტრატები).

10. შეკრულობის მკურნალობის პროცესში დიარეის განვითარებისას საჭიროა პაციენტის ხელახალი გამოკვლევა ნაწლავთა გაუვალობის (მათ შორის, განავლოვანის) გამოსარიცხად.

11. გაურთულებელი შეკრულობის მკურნალობის ხუთსაფეხურიანი სქემა შემდეგგვარია:

ა) სტიმულაციური საფაღარათო საშუალებები (სტანდარტული სენადეს ტაბლეტები –15 მგ დღეში ერთხელ ან ორჯერ);

ბ) უშედეგობის შემთხვევაში დოზის გაზრდა (სტანდარტული სენადეს ტაბლეტები – 22,5 მგ ყოველ 4-12 საათში);

გ) უშედეგობის შემთხვევაში ოსმოსური საფაღარათო საშუალებები: ლაქტულოზას სიროფი დოზით 15-30 მლ პერორალურად დღეში ერთხელ ან ორჯერ;

დ) უშედეგობის შემთხვევაში პრეპარატის გვერდითი ეფექტების განვითარებისას თხევად პარაფინში გახსნილი მაგნიუმის ჰიდროქსიდის ემულსია (დოზით 10-30 მლ დღეში ერთხელ ან ორჯერ);

ე) უშედეგობის შემთხვევაში – ბისაკოდილის სუპოზიტორი (10-20 მგ), ხოლო 2 საათის შემდეგ – ჰიპერტონული ოყნა (იხ. ცხრილი №3).

12. დიარეა არის დეფეკაციის სიხშირისა და/ან განავლოვანი მასების გაჯირჯვების მომატება.

13. დიარეის სამკურნალო სამედიცინო პრეპარატების შერჩევა ხდება ონკოლოგიური დაავადების სპეციფიკის გათვალისწინებით, მწვავე სხივური ენტერიტის სამკურნალოდ ინიშნება არასტეროიდული ანთებისსაწინააღმდეგო პრეპარატები, ინფექციის შემთხვევაში – ანტიბიოტიკები, სტეატორეის დროს – კრეონი (პანკრეასისათვის).

14. დიარეის არასპეციფიკური სამკურნალო საშუალებებია: აბსორბენტები (კაოლინი, ცარცი), ჰიდროფილური საშუალებები, შემკვრელები, შემომგარსველები, ლოპერამიდი (იმოდიუმი), ოქტრეოტიდი, ოპიოიდები (მორფინი, კოდეინი).

15. კუჭნაწლავის ტრაქტის აშლილობის სხვა სიმპტომებია:

ა) დისფაგია;

ბ) გულძმარვა;

გ) მეტეორიზმი;

დ) ბოყინი.

16. დისფაგია არის ყლაპვის აქტის მოშლა, გამოწვეული საყლაპავში საკვების მოძრაობის გზაზე გაჩენილი ორგანული თუ ფუნქციური დაბრკოლებით. დისფაგიის ძირითადი სიმპტომია საკვების გადაყლაპვის შეუძლებლობა, თავდაპირველად – მაგარი, შემდეგ კი – თხევადი საკვების. დისფაგიის მიზეზებია:

ა) ხახის დაავადებები (ტრავმული, ანთებითი);

ბ) ნერვული სისტემისა თუ ყლაპვის აქტში მონაწილე კუნთების დაზიანება;

გ) საყლაპავზე ზეწოლა და შევიწროება (შუასაყარისა და საყლაპავის სიმსივნეები, ლიმფური კვანძების გადიდება);

დ) საყლაპავის ლორწოვანი გარსის დაზიანება (ტრავმა, დამწვრობა, ანთება).

17. გულძმარვა არის წვის შეგრძნება საყლაპავში. ჩნდება საყლაპავის ლორწოვან გარსთან კუჭის მჟავე შიგთავსის შეხებისას. მის მოსახსნელად რეკომენდებულია ნახევარი ჭიქა რძის ან ტუტე ხსნარის მიღება – ნატრიუმის ჰიდროკარბონატის (სასმელი სოდა) და დამწვარი მაგნეზიის თითო მწიკვი გახსნილი ჭიქა წყალში.

18. მეტეორიზმი არის ნაწლავებში აირების პათოლოგიური წარმოქმნა, რაც იწვევს მუცლის მწვავე შებერვას. მისი მიზეზებია:

ა) ჰაერის გაძლიერებული ჩაყლაპვა;

ბ) ნაწლავების დისკინეზია (შეკუმშვის უნარის დარღვევა);

გ) ნაწლავებში აირების შეწოვის დაქვეითება.

19. მეტეორიზმის შესასუსტებლად უნდა დაინიშნოს გააქტივებული ნახშირის რამდენიმე აბი ყოველდღიურად, გვირილის ნაყენი, ოყნა, დიეტა. აირგამტარი მილის ჩადგმა.

20. ბოყინი არის კუჭიდან აირების ამოსვლა. ბოყინის დროს გამოიყოფა აირი, რომელიც:

ა) ყლაპვის (აეროფაგია) შედეგად ხვდება კუჭში;

ბ) ცილების დაშლისა და დუღილის პროცესების დროს წარმოიშობა (ნახშირმჟავა, გოგირდწყალბადი და მეთანი); (ამ შემთხვევაში ბოყინს, ჩვეულებრივ, უსიამოვნო სუნი ახლავს);

გ) მჟავეა კუჭის წვენის მაღალი მჟავეობისას;

დ) მძაღეა ნაღვლის ბუშტის დაავადებისას;

ე) ჰაეროვანია კუჭში დიდი რაოდენობით ჰაერის დაგროვებისას.

 21. ბოყინი დაავადების სიმპტომია, ამიტომ ავადმყოფის შემაწუხებელი ხშირი ბოყინის შემთხვევაში უნდა ვუმკურნალოთ ძირითად დაავადებას. ამასთანავე, საჭიროა საჭმლის მიღება მცირე ულუფებად.

    მუხლი 7. სასუნთქი სისტემის სიმპტომების მართვა

1. ხველა – სასუნთქი სისტემის სიმპტომი:

ა) რთული სუნთქვითი დამცველობითი რეფლექსია, რომლის მეშვეობითაც ტრაქეიდან და მსხვილი ბრონქებიდან გამოიდევნება უცხო ნაწილაკები და ზედმეტი ნახველი;

ბ) ხველის ხანგრძლივი შეტევები აუძლურებს და აშინებს ავადმყოფს, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ის ამძიმებს ქოშინს ან დაკავშირებულია სისხლის ამოხველებასთან;

გ) ხველამ შეიძლება გამოიწვიოს გულისრევა და ღებინება, ძვლებისა და კუნთების ტკივილი, ნეკნების მოტეხილობაც კი.

დ) ხველის ძირითადი მიზეზებია:

დ.ა) უცხო ნაწილაკების შესუნთქვა;

დ.ბ) ზედმეტი ბრონქული სეკრეცია;

დ.გ) სასუნთქი გზების რეცეპტორების ანომალიური სტიმულაცია ანტიჰიპერტენზიული წამლების მოქმედების დროს – კაპტოპრილი და ენალაპრილი;

ე) ხველება არის „სველი“ (პროდუქციული) და „მშრალი“ (არაპროდუქციული). განასხვავებენ „სველი“ ხველების 2 ტიპს:

ე.ა) პაციენტს შეუძლია ნახველის ეფექტურად ამოღება;

ე.ბ) პაციენტს სისუსტის გამო არ შეუძლია ნახველის ამოღება.

ვ) ხველის მიზეზი შეიძლება იყოს:

ვ.ა) გარემოზე დამოკიდებული;

ვ.ბ) დაავადებასთან დაკავშირებული;

ვ.გ) ავთვისებიან სიმსივნესთან დაკავშირებული;

ვ.დ) მკურნალობასთან დაკავშირებული;

ვ.ე) სხვა ფაქტორებით განპირობებული.

ზ) არამედიკამენტური მკურნალობა მოიცავს:

ზ.ა) მარილოვანი ხსნარების აეროზოლებს;

ზ.ბ) ფიზიოთერაპიას;

ზ.გ) სუნთქვით ვარჯიშებს – ინჰალაციები.

თ) მედიკამენტური მკურნალობა მოიცავს:

თ.ა) დემულცენტები (ხველის დამაწყნარებელი სიროფები – სუკროზი)

თ.ბ) ოპიატები (ხველის ცენტრზე პირდაპირი მოქმედებით – კოდეინი და მორფინი);

თ.გ) ლოკალური საანესთეზიო საშუალებები (2%-იანი ლიდოკაინი – 5 მლ ან 0,25%-იანი ბუპივაკაინი – 5მლ. პრეპარატების აეროზოლის სახით პირველადი მიღებისას შესაძლებელია ბრონქოსპაზმის განვითარება);

თ.დ) ბრონქოდილატატორები (სალბუტამოლი, ოპრატროპიუმის ბრომიდი, თეოფილინი);

თ.ე) კორტიკოსტერიოდები (ეფექტურია სიმსივნის ბრონქზე ზეწოლით გამოწვეული ხველების შემთხვევაში. ამცირებენ შეშუპებას და ამცირებენ ბრონქზე კომპრესიას).

ი) სველი ხველის და ეფექტურად ამოხველების შემთხვევაში მედიკამენტური მკურნალობა მოიცავს:

ი.ა) დემულცენტების გამოყენება და დეჰიდრატაციის გამოსწორება;

ი.ბ) ფიზიოთერაპიული ღონისძიებები;

ი.გ) აღნიშნულის უშედეგობის შემთხვევაში – ოპიატების დანიშვნა: კოდეინი დოზით 15-30 მგ ყოველ 4-6 საათში ერთხელ, მორფინი დოზით 5-10 მგ ყოველ 4-6 საათში ერთხელ ან დექსამეტომეთორფანი დოზით 2-50 მგ ყოველ 4-6 საათში ერთხელ.

კ) მშრალი ხველისა და ეფექტურად ამოხველების შეუძლებლობის შემთხვევაში მედიკამენტური მკურნალობა მოიცავს:

კ.ა) კომფორტის შექმნას;

კ.ბ) ზემოთ მოცემული მკურნალობის ჩატარებას ფიზიოთერაპიული ღონისძიებების გამოკლებით.

2. დისპნოე – სუნთქვის გაძნელება დაავადების ტერმინალურ სტადიაში ძირითადად ტაქიპნოეთი (გახშირებული სუნთქვა) ად/ან ჰიპერპნოეთია (სუნთქვის სიღრმის გაზრდა) წარმოდგენილი.

ა) დისპნოეს მიზეზი შეიძლება იყოს:

ა.ა) სიტუაციური;

ა.ბ) დაავადებასთან დაკავშირებული;

ა.გ) მუცლის ღრუს მოცულობის გაზრდით გამოწვეული დიაფრადმის მოძრაობის შეზღუდვა;

ა.დ) ავთვისებიან სიმსივნეებთან დაკავშირებული;

ა.ე) მკურნალობასთან დაკავშირებული;

ბ) დისპნოეს მკურნალობა:

ბ.ა) სიმსივნით ბრონქების, ზემო სასუნთქი გზების, ზემო ღრუ ვენის ობსტრუქციისას – სხივური თერაპია, ჰორმონთერაპია, ქიმიოთერაპია;

ბ.ბ) კარცინომატოზური ლიმფანგიტის დროს – კორტიკოსტეროიდები: დექსამეტაზონი დოზით 8 მგ დღეში, 7 დღის განმავლობაში, შემდგომ კი – დოზით 2-4 მგ დღეში;

ბ.გ) ბრონქოსპაზმის დროს – ბრონქოდილატატორები;

ბ.დ) გულის უკმარისობის შემთხვევაში – დიურეზული და სხვა პრეპარატები;

ბ.ე) სასუნთქი სისტემის ინფექციური დაავადებების დროს – ანტიბიოტიკთერაპია, ფიზიოთერაპია;

ბ.ვ) ექსუდაციური პლევრიტის დროს – პლევრის პუნქცია;

ბ.ზ) ასციტის დროს – პარაცენტეზი;

ბ.თ) ანემიის შემთხვევაში, როდესაც ჰემოგლობინის მაჩვენებელი არ აღემატება 8მ/დლ-ს – სისხლის გადასხმა.

გ) სუნთქვის გაუარესებისას პრინციპული მნიშვნელობის საკითხია ტკივილის მოხსნა, რადგანაც იგი იწვევს სუნთქვის აქტში გულმკერდის მოძრაობის მონაწილეობის შეზღუდვას, ასევე აგზნებას, რაც კიდევ უფრო მეტად ამძიმებს დისპნოეს;

დ) ოპიატების გამოყენება შესაძლებელია როგორც მუდმივად გამოხატული, ასევე ხანგამოშვებითი დისპნოეს შემთხვევაში. მათი რეკომენდებული დოზებია – მორფინი დოზით 5-6 მგ პერორალურად ყოველ 4 საათში ერთხელ. საჭიროებისამებრ აღნიშნული დოზის გაზრდა უნდა მოხდეს თანდათანობით და ძალზე ფრთხილად.

3. ქოშინი – სუნთქვის გაძნელების უსიამო შეგრძნებაა, რომელსაც ხშირად თან სდევს შეშფოთების გრძნობა. ქოშინი უმეტესწილად სიკვდილამდე რამდენიმე კვირით ადრე ჩნდება ან ძლიერდება.

ა) ქოშინის მკურნალობა მოიცავს:

ა.ა) ბრონქოდილატატორები;

ა.ბ) მორფინი – იწვევს სუნთქვის დეპრესიას და ამცირებს ქოშინს (თუ პაციენტი მორფინს უკვე იღებს, დოზა 50%-ით უნდა გავზარდოთ, თუ პაციენტი მორფინს ჯერ არ იღებს, მაშინ საწყისი დოზაა 5 მგ ყოველ ოთხ საათში).

ა.გ) დიაზეპამი (როდესაც ავადმყოფს შეშფოთების გრძნობა აქვს. პრეპარატის საწყისი დოზაა 5-10 მგ ღამით. თუ ავადმყოფს რამდენიმე დღის შემდეგ ზედმეტი ძილიანობა აღენიშნა, შეიძლება დოზა შევამციროთ).

ა.დ) ჟანგბადი (შევასუნთქებთ ფიზიკურ დატვირთვამდე რამდენიმე წუთით ადრე და ფიზიკური დატვირთვიდან რამდენიმე წუთის შემდეგ).

4. სლოკინი – რეფლექსური აქტია, რომელიც გამოიხატება დიაფრაგმის კრუნჩხვითი შეკუმშვით დახურული ხორხსარქველის პირობებში და თან სდევს სწრაფი ჩასუნთქვა დამახასიათებელი ბგერით.

ა) სლოკინის მიზეზი შეიძლება იყოს:

ა.ა) ცთომილი ნერვის გაღიზიანება;

ა.ბ) ცენტრალური ნერვული სისტემის პათოლოგია;

ა.გ) ტოქსიკური ეფექტები ურემიისა და სხვადასხვა ინფექციის დროს.

ბ) სლოკინი გრძელდება რამდენიმე წუთიდან რამდენიმე დღის განმავლობაში. განუწყვეტელი სლოკინი უკიდურესად მძიმე მდგომარეობაა და გადაუდებელ დახმარებას საჭიროებს. ხანმოკლე სლოკინი უმთავრესად კუჭის სწრაფი ავსების გამო წარმოიქმნება, განსაკუთრებით, მშრალი საკვების მიღებისას. სლოკინი შედარებით ხანგრძლივია კუჭნაწლავის ტრაქტის (განსაკუთრებით, ნაღვლის ბუშტის) დაავადებების დროს, მუცლის ღრუს ოპერაციის შემდგომ პერიოდში, ენცეფალიტის, თავის ტვინში სისხლის მიმოქცევის დარღვევის, ნაწლავთა გაუვალობის, ნევროზის დროს და ა.შ.

გ) სლოკინის არამედიკამენტური მკურნალობა (სიმპტომური) ხახის სტიმულაციით და სისხლში ნახშირორჟანგის კონცენტრაციის გაზრდით:

გ.ა) ხახის სტიმულაცია:

გ.ბ) ცივი წყლის დალევა;

გ.გ) რამდენიმე კოვზი შაქრის სწრაფი შეჭმა;

გ.დ) ბამბით რბილი სასის გაღიზიანება;

გ.ე) ცემინების აღძვრა;

გ.ვ) სიხლში ნახშირორჟანგის კონცენტრაციის გაზრდა:

გ.ზ) სუნთქვის შეკავება;

გ.თ) ქაღალდის პარკში სუნთქვა.

დ) სლოკინის მედიკამენტური მკურნალობა მოიცავს:

დ.ა) 1-2 სუფრის კოვზი ნოვოკაინის 0,5% ხსნარი დასალევად, ბელადონა (0,015გ), ამინაზინი (0,025-0,05გ), ვალერიანი, ეტაპერაზინი (0,005-0,01გ).

დ.ბ) აქტივირებული დიმეტიკონის (სიმეთიკონის) შემცველი ანტაციდური ხსნარები – დოზით 1 სუფრის კოვზი ყოველ 4-6 საათში ერთხელ;

დ.გ) კლოპრამიდი – დოზით 10-20მგ პერორალურად ყოველ 4-6 საათში ერთხელ, ან ცისაპრიდი – დოზით 20მგ პერორალურად ყოველ 12 საათში ერთხელ;

დ.დ) ნეიროლეპსიური პრეპარატები – ზემოთ მოცემული მკურნალობის უშედეგობის შემთხვევაში რამდენიმე დღის განმავლობაში - კლოპრომაზინი (10-25 მგ ყოველ 6 საათში ერთხელ, პერორალურად ან კუნთებში), ან ჰალოპერიდოლი (1-5 მგ პერორალურად ან კანქვეშ, შემდგომში 1-5 მგ ძილის წინ ან ყოველ 12 საათში ერთხელ).

    მუხლი 8. კანის მოვლა

1. დაავადების ტერმინალურ სტადიაში კანის პათოლოგიური მდგომარეობებია:

ა) დეკუბიტური წყლულები;

ბ) სიმსივნის დაწყლულება და ინფიცირება;

გ) ქავილი.

2. დეკუბიტური წყლულები (ნაწოლები) – პათოლოგიური მდგომარეობა, გამოწვეული ზეწოლით ადამიანის მჯდომარე ან მწოლიარე მდგომარეობაში კანსა და კანქვეშა ქსოვილებზე იმ ნაწილებში, რომლებიც ახლოსაა ძვლებთან (განსაკუთრებით გამხდრებში). ასეთ ადგილებში ზეწოლა ახდენს სისხლის მიმოქცევის დარღვევას და იშემიურ დაზიანებას. ხანგრძლივად უძრავ პაციენტებში შეუქცევადი იშემიური დაზიანება შეიძლება განვითარდეს რამდენიმე საათში, განსაკუთრებით, თუ ავადმყოფი მაგარ ზედაპირზე წევს.

3. დეკუბიტური წყლულების პროფილაქტიკა მოიცავს:

ა) პაციენტის სხეულის რეგულარულ დათვალიერებას (დეკუბიტური წყლულების განვითარების მაღალი რისკის ადგილები რეგულარულად უნდა შემოწმდეს სულ ცოტა დღეში ერთხელ სასურველია, ყოველ 4 საათში ერთხელ);

ბ) ავადმყოფის მდებარეობის რეგულარულ შეცვლას;

გ) ავადმყოფის წოლას რბილ ზედაპირზე;

დ) ხახუნის გამორიცხვას;

ე)კანის გაწმენდასა და სხეულის ზედმეტი დანოტივებისაგან დაცვას;

ვ) ზეწოლის მოხსნას (ისეთი საწოლების, ლეიბებისა და ბალიშების გამოყენება, რომელთა საშუალებითაც მაქსიმალურად შემცირდება სხეულზე ზეწოლა, განსაკუთრებით იმ ადგილებში, სადაც კანი ახლოს ეკვრის ძვლებს).

4. დეკუბიტალური წყლულის მკურნალობა წყლულის ხასიათით (წყლულის ფსკერის ფერი, კონსისტენცია, ექსუდატის ხასიათი) განისაზღვრება.

5. ჭრილობის დამუშავებისას რეგულარულად უნდა ხდებოდეს წყლულზე არსებული ნადებისა და ნეკროზული მასების მოცილება.

    მუხლი 9. სიმპტომები საშარდე სისტემის მხრივ

1. საშარდე სისტემის მხრივ ავადმყოფობის ტერმინალური მდგომარეობისათვის დამახასიათებელი სიმპტომებია: შარდის შემცირებული პროდუქცია, შარდის შეუკავებლობა, ჰემატურია, შარდის ბუშტის სპაზმი, შარდის შეკავება და გამოყოფის გაძნელება.

2. შარდის ბუშტის დისფუნქციის მიზეზებია:

ა) სტრუქტურული დაზიანება;

ბ) ინერვაციის მოშლა/ინჰიბიცია სხვადასხვა ფარმაკოლოგიური აგენტით (ანტიქოლინერგული პრეპარატები – ჰალოპერიდოლი, ფენოთიაზიდები, ანტიჰისტამინური პრეპარატები და ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები).

3. შარდის ბუშტის დისფუნქციის მკურნალობა მოიცავს:

ა) კათეტერიზაციას (როდესაც ავადმყოფს პალპაციებადი შარდის ბუშტის პირობებში არ შეუძლია მოშარდვა);

ბ) მედიკამენტურ მკურნალობას:

ბ.ა) ანტიქოლინერგული პრეპარატების დოზების შემცირება ან საერთოდ მოხსნა;

ბ.ბ) ქოლინერგული პრეპარატების გამოყენება (მეტანექოლი – დოზით 10-30 მგ პერორალურად, ყოველ 12 საათში ერთხელ, ან დოზით 5 მგ კანქვეშ, ყოველ 8 საათში ერთხელ) შარდის მწვავე შეკავებისას (შეხუთვისას);

ბ.გ) ბლოკატორების (ინდორამინი, პრაზოზინი) გამოყენება პროსტატის კეთილთვისებიანი ჰიპერტროფიით განპირობებული შარდის გამომყოფი გზების ნაწილობრივი ობსტრუქციისას. (ინდორამინი 20 მგ ძილის წინ, ან ყოველ 12 საათში ერთხელ, პრაზოზინი 0,5 მგ ძილის წინ, პერორალურად).

4. შარდის შეუკავებლობა მოიცავს უნებლიე შარდვის შემდეგ 4 ფორმას:

ა) სტრესული შეუკავებლობა;

ბ) შარდის ბუშტის კუნთებსა და შარდის ბუშტის სფინქტერს შორის კოორდინაციის მოშლით გაპირობებული შარდის შეუკავებლობა;

გ) შარდის შეკავების ფონზე შეუკავებლობის ეპიზოდები;

დ) ტოტალური შეუკავებლობა – აღინიშნება შარდის ბუშტის სფინქტერის ფუნქციის ტოტალური მოშლა.

5. შარდის შეუკავებლობის შესაძლო მიზეზია: ქირურგიური მკურნალობით ან გავის ნერვული წნულის სიმსივნური ინფილტრაციით გამოწვეული შარდის ბუშტის დენერვაცია, ე.ი. შარდის ბუშტის ყელში სიმსივნის პირდაპირი ინვაზია.

6. მკურნალობა მოიცავს:

ა) ავადმყოფის მიჩვევა საკუთარი ნებით მოშარდოს დღის ერთსა და იმავე პერიოდში;

ბ) სითხეების მიღების ადეკვატურ დონემდე დაყვანა;

გ) დიურეზული საშუალებების დოზების შემცირება ან საერთოდ მოხსნა;

დ) მენჯის ფსკერის კუნთების გამაგრება ფიზიკური ვარჯიშით ან ქირურგიული გზით სტრესული შეუკავებლობის დროს;

ე) შარდის ბუშტის კუნთებისა და შარდის ბუშტის სფინქტერის კოორდინაციის მოშლის მკურნალობა (შარდის ბუშტის რეგულარული დაცლა, ანტიქოლინერგული პრეპარატების გამოყენება – ოქსიბუტინი 2,5-5,0 მგ პერორალურად, ყოველ 6-8 საათში ერთხელ, პროპანტელინი 15 მგ პერორალურად, ყოველ 8 საათში ერთხელ).

7. შარდის ბუშტის სპაზმს (შარდის ბუშტის კუნთების სპაზმს) ახასიათებს ღრმა, სიმფიზედა ლოკალიზაციის ტკივილები, რომელთა ირადიაცია ხდება შარდსადენის მიმართულებით.

8. შარდის ბუშტის სპაზმის უხშირესი მიზეზია მისი ფუძის სამკუთხედის ზონის გაღიზიანება.

9. მედიკამენტური მკურნალობა მოიცავს:

ა) ტრიმეტროფანი (ინფექციურ პროცესზე საეჭვო შემთხვევებში) 200 მგ პერორალურად, ყოველ 12 საათში ერთხელ;

ბ) ანტიქოლინერგული პრეპარატები (იწვევს შარდის ბუშტის ტონუსის დაქვეითებას):

ბ.ა) ოქსიბუტინინი – 2,5 მგ პერორალურად, ყოველ 6-12 საათში ერთხელ;

ბ.ბ) ამიტრიპტილინი – 25-50 მგ პერორალურად, ძილის წინ;

ბ.გ) პროპანთელინი – 15 მგ პერორალურად, ყოველ 8-12 საათში ერთხელ.

ბ.დ) მორფინი (მკვეთრად გამოხატული აგზნებისა ან ტკივილის შემთხვევაში).

10. ჰემატურიის მიზეზებია:

ა) საშარდე გზების ინფექცია;

ბ) სიმსივნე;

გ) შარდკენჭოვანი დაავადება;

დ) სისხლის შედედების პათოლოგია.

11. საშუალო სიმძიმით გამოხატული ჰემატურია საშარდე სისტემის ინფექციური პროცესისას კარგად ემორჩილება ეტამზილატით (500 მგ პერორალურად, ყოველ 6 საათში) მკურნალობას. მძიმე ჰემატურიის ან ეტამზილატის უეფექტობის შემთხვევაში საჭიროა შარდის ბუშტის ინსტილაცია შაბის 1%-იანი ხსნარით, ან შარდის ბუშტის გამორეცხვა ფიზიოლოგიური ხსნარით (3 ლ 24 საათში).

12. პროფუზული სისხლდენის შემთხვევაში უნდა მოხდეს შარდის ბუშტში დიდი კათეტერის (24 F ზომის) ჩაყენება, ფიზიოლოგიური ხსნარით ირიგაცია კოლტების ევაკუაციის მიზნით.

13. შეშუპება არის წყლის დარღვევის შედეგად ღრუებსა და ქსოვილებში სითხის დგროვება. თვალსაჩინო შეშუპებას წინ უძღვის სითხის შეკავების ფარული პროცესი, რაც ვლინდება გამოყოფილი შარდის რაოდენობის შემცირებითა და სხეულის მასის ზრდით (განისაზღვრება ყოველდღიური აწონვის მონაცემებით). მძიმე შემთხვევებში ჩნდება ფეხებისა და ტანის მასიური შეშუპება. კანი ხდება მშრალი, პრიალა, აქერცვლადი, სითბოს მიმართ ნაკლებმგრძნობიარე. ამიტომაც სათბურის დადებისას ავადმყოფს თვალყური უნდა ვადევნოთ, რომ დამწვრობა არ განვითარდეს. შეშუპების ადგილზე კანზე დაწოლით ჩნდება ღრმული, რომელიც დიდხანს არ ქრება. კანზე აღიბეჭდება თეთრეულის ნაკეცები. შეშუპებული ავადმყოფები მიდრეკილი არიან ნაწოლების გაჩენისაკენ, ამიტომ მათ ხშირად უნდა ვუცვალოთ მდგომარეობა საწოლში.

14. ყველა შეშუპებული ავადმყოფი უნდა იმყოფებოდეს ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ. მათ ენიშნებათ დიეტა სუფრის მარილისა და სითხის შეზღუდვით.

 15. სისხლდენა ხშირად უშუალოდ სიმსივნური ქსოვილიდან ვითარდება (განსაკუთრებით კუჭნაწლავის ტრაქტის სიმსივნეების შემთხვევაში).

16. სისხლდენა პეპტიკური წყლულიდან შეიძლება აღმოცენდეს არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების ან კორტიკოსტეროიდების ფონზე და გამწვავდეს სტრესის ან არაადეკვატური კვების გამო.

17. სიმსივნური დაავადების ფონზე სისხლდენა ხშირად არის განპირობებული სისხლის შემადედებელი ფუნქციის დარღვევითაც.

18. სისხლდენის მკურნალობა მოიცავს:

ა) მნიშვნელოვანი სისხლდენის შემთხვევაში პაციენტის ჰოსპიტალიზაციას:

ბ) ჰომეოსტაზის აღდგენის შემდეგ ანემიის კორექციის მიზნით (თუ Hg<70 გ/ლ) ერითროციტული მასის გადასხმას. თრომბოციტების ტრანსფუზია ნაჩვენებია მძიმე თრომბოციტოპენიის მქოე პაციენტებში, განსაკუთრებით აქტიური სისხლდენის ფაზაში;

გ) ახალი გაყინული პლაზმის მასის ინფუზია სისხლის შემადედებელი სისტემის ფუნქციების კორექციის მიზნით.

19. სისხლდენის პირველივე ნიშნის გაჩენისას ინიშნება უძრავი რეჟიმი და ერთ-ერთი ქვემოთ ჩამოთვლილი საშუალება:

ა) კალციუმის ლაქტატი 0,5გ 3-ჯერ დღეში;

ბ) კალციუმის ქლორიდის 10%-იანი ხსნარი თითო სუფრის კოვზი 3-ჯერ დღეში;

გ) ნატრიუმის ქლორიდის 10%-იანი ხსნარი თითო სუფრის კოვზი 4-5-ჯერ დღეში;

დ) კალციუმის ქლორიდის 10%-იანი ხსნარის 10-15 მლ ვენაში;

ე) ნატრიუმის ქლორიდის 20%-იანი ხსნარის 50 მლ;

ვ) ჟელატინის 10%-იანი ხსნარის 20-50 მლ კანქვეშ.

    მუხლი 10. ავთვისებიანი პროცესით გამოწვეული ჰიპერკალციემია

1. ჰიპერკალციემია ავთვისებიან სიმსივნეებთან ასოცირებული ხშირი მეტაბოლური დარღვევაა. იგი შეიძლება აღმოცენდეს მეტასტაზებით ძვლოვანი ქსოვილის დესტრუქციისას ან მეორადად, ძვალზე სიმსივნური ქსოვილის მიერ პროდუქციებული სპეციფიკური ნივთიერებების ზემოქმედების შედეგად.

2. ჰიპერკალციემია განსაკუთრებით ხშირად გვხვდება ძუძუს კიბოსა და მრავლობითი მიელომის შემთხვევაში. ამ დროს ჰიპერკალციემიას საფუძვლად უდევს ძვლის ქსოვილის დესტრუქცია.

3. ჰიპერკალციემიის კლინიკური მიმდინარეობა დამოკიდებულია სისხლში კალციუმის დონესა და მისი მატების სისწრაფეზე. კალციუმის დიურეზული მოქმედების გამო ჰიპერკალციემიას თან ახლავს სერიოზული დეჰიდრატაცია.

4. სიმსივნური დაავადების ფონზე აღმოცენებული ჰიპერკალცემიის კორექციის მიზნით საჭიროა პაციენტის სასწრაფო ჰოსპიტალიზაცია და აქტიური მკურნალობა. შერჩევითი მკურნალობა რეჰიდრატაციაა, ჩვეულებრივ, ფიზიოლოგიური ხსნარით. ამას ემატება ოსტეოკლასტებით გამოწვეული ძვლოვანი დესტრუქციის დათრგუნვა ბისფოსფონატებით (პამიდრონატი ან კლოდრონატი). აღნიშნული მკურნალობის ფონზე პაციენტების 70-100%-ში კალციუმის დონე ნორმას უბრუნდება.

5. ჰიპერკალციემიის რეციდივის საპროფილაქტიკოდ რეკომედებულია პამიდრონატის ინტრავენური ინიექციები ყოველ 3-4 კვირაში ერთხელ ან მკურნალობა ორალური კლოდრონატით.

6. მეტასტაზები ძვლებში მისი ქსოვილის პროგრესულ დესტრუქციას იწვევს, რაც მოტეხილობის მიზეზი ხდება. განსაკუთრებით ხშირია ხერხემლის მალებისა და ნეკნების მოტეხილობა.

7. როდესაც ავადმყოფის მძიმე მდგომარეობის გამო ქირურგიული ჩარევა ვერ ხერხდება, რეკომენდებულია რადიოთერაპია და წონის მომატების საწინააღმდეგო ღონისძიებები. მართალია, რადიოთერაპიის ფონზე ხერხდება სიმსივნის ლოკალიზაცია, მაგრამ ძვლის შეხორცება ნაკლებადაა მოსალოდნელი. რადიოთერაპიის ფონზე ითრგუნება ქონდროგენეზი (რაც ძვლის შეხორცებისთვის აუცილებელი წინაპირობაა), თანაც ძვლის დიდი უბნის დესტრუქციის შემთხვევაში არასაკმარისია ადეკვატური აღდგენისათვის აუცილებელი მატრიქსი.

8. პათოლოგიური მოტეხილობის აღმოცენების შემთხვევაში ფუნქციის მეტნაკლები აღდგენისა და შენარჩუნების საშუალების ერთადერთი გზა სხივური თერაპიაა.

    მუხლი 11. ტკივილის მართვა

1. ტკივილი წარმოადგენს ფსიქო-ემოციურ ფენომენს, რომელიც გვაწვდის ინფორმაციას ორგანიზმზე მავნე ფაქტორთა დამზიანებელი ან პოტენციურად საშიში ზემოქმედების შესახებ.

2. ტკივილი ნორმალური ცხოველქმედებისათვის აუცილებელი ფიზიოლოგიური ფენომენია.

3. ტკივილი სუბიექტური ფენომენია. ეს სხეულის რომელიმე ნაწილში მეტად არასასიამოვნო განცდას გულისხმობს, რასაც თან ახლავს ემოციური დატვირთვა. ის მხოლოდ მაშინ არსებობს, როდესაც ამას პაციენტი ადასტურებს

4. ფიზიოლოგიურ ტკივილთან ერთად, არსებობს პათოლოგიური ტკივილიც, რომელიც იწვევს პაციენტის შრომისუუნარობას, ფსიქოემოციურ მოშლილობას, მიკროცირკულაციის რეგიონულ და სისტემურ გაუარესებას, მეორად იმუნურ დეპრესიასა და ვისცერული სისტემების დისფუნქციას.

5. პათოლოგიური ტკივილის აღსანიშნავად გამოიყენება ტერმინი „ტკივილის დაავადება“.

6. ხანგრძლივობის მიხედვით გამოყოფენ შემდეგი სახის ტკივილს:

ა) მწვავე ტკივილი – ეს არის ახალაღმოცენებული, ხანმოკლე ტკივილი, მჭიდროდ დაკავშირებული გამომწვევ დაზიანებასთან;

ბ) ქრონიკული ან მორეციდივე ტკივილი გრძელდება ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში (არა ნაკლებ 3 თვისა).

7. ქრონიკული ტკივილი მნიშვნელოვან ზეგავლენას ახდენს ავადმყოფების ცხოვრების ხარისხზე; ქრონიკული ტკივილი – ეს თავისთავად დაავადებაა.

8. ნეიროპათოგენეზური მექანიზმის მიხედვით ტკივილი შეიძლება იყოს:

ა) ნოციცეპციური (სომატოგენური);

ბ) ნეიროპათიური;

გ) ფსიქოგენური.

9. ნოციცეპციური ტკივილი აღმოცენდება ინტაქტური ნოციცეპტორების მექანიკური, ქიმიური ან თერმული გაღიზიანების შედეგად, ტკივილის იმპულსები კი ტარდება ნორმალურად ფუნქციონირებად ნერვებში.

10. კლინიკურად ნოციცეპციური ტკივილის სინდრომები ხასიათდება მუდმივი ხასიათის ტკივილითა და ტკივილის მომატებული მგრძნობელობით დაზიანების ან ანთების ზონაში (პირველადი ჰიპერალგეზია). პაციენტები ზუსტად მიუთითებენ ტკივილის ლოკალიზაციას, აღწერენ მის ინტენსივობასა და ხასიათს. დროთა განმავლობაში ტკივილის მომატებული მგრძნობელობის ზონა ფართოვდება და სცილდება დაზიანებული ქსოვილების ფარგლებს (მეორადი ჰიპერალგეზია). შინაგანი ორგანოების ნოციცეპციური ტკივილი გაპირობებულია სიმპათიკური ნერვული სისტემის სტიმულაციით, ამიტომ შედარებით რთულია მისი ლოკალიზაციისა და ხასიათის ზუსტი აღწერა. ის ხასიათდება ე.წ. ირადიაციის ფენომენით.

11. ნოციცეპციური ტკივილის პათოგენეზური თერაპია:

ა) ანთების მედიატორების სინთეზის დათრგუნვა (სტეროიდული და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები);

ბ) დაზიანების ზონიდან ნოციცეპციური იმპულსაციის შესუსტება (ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებები);

გ) ანტინოციცეპციური სისტემის სტრუქტურების გააქტივება (ნარკოტიკული და არანარკოტიკური ანალგეტიკები, ბენზოდიაზეპინები, B2-ადრენორეცეპტორების აგონისტები და სხვ.).

12. ნეიროპათიული ტკივილი გაპირობებულია პერიფერიული ან ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებით და არ არის დამოკიდებული ნოციცეპტორების გაღიზიანებაზე.

13. ნეიროპათიული ტკივილის პათოგენეზი მოიცავს ცვლილებებს როგორც ტრავმირებულ პერიფერიულ ნერვში, ისე ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში:

ა) დაზიანებული ნერვი განიცდის ატროფიას და შემდგომ რეგენერაციას ნევრომის წარმოქმნით. ნერვის დემიელინიზაციისა და რეგენერაციის უბნებში, ასევე მასთან დაკავშირებულ დორზალური განგლიების უჯრედებში აღინიშნება ანომალური ექტოპიური აქტივობის აღმოცენება. ექტოპიური იმპულსი ხასიათდება დიდი ამპლიტუდითა და ხანგრძლივობით, რის გამოც ერთ ბოჭკოში წარმოქმნილი ასეთი იმპულსი განაპირობებს მრავალი ბოჭკოს გააქტიურებას;

ბ) ნოციცეპციური სისტემის სხვადასხვა დონეზე ვითარდება დეგენერაციული ცვლილებები, აღინიშნება ნეირონების სენსიტიზაცია და წარმოიქმნება ჰიპერრეაქციული ნეირონების აგრეგატები. ასეთი აგრეგატები ხასიათდება მყარი დეპოლარიზაციითა და სპონტანური ეპილეფტიფორმული აქტიურობით;

გ) ვითარდება ანტინოციცეპციური სტრუქტურების დისფუნქცია და ირღვევა ნოციცეპციური უჯრედების კონტროლი. კერძოდ, ვლინდება ოპიოიდური რეცეპტორებისა და ოპიატების დეფიციტი, აღინიშნება სეროტონინერგული, ნორადრენალინერგული, დოფამინერგული, გამაამინოერბოს მჟავით კონტროლირებადი მექანიზმების დეფიციტი.

14. ნეიროპათიული ტკივილის სინდრომი კლინიკურად მრავალფეროვანია, დამოკიდებულია დაზიანების ხასიათსა და ლოკალიზაციაზე. ნოციცეპციური აფერენტული ბოჭკოების ნაწილობრივი დაზიანების შემთხვევაში აღინიშნება ელექტრული დარტყმის მსგავსი პერიოდული, პაროქსიზმული ტკივილი, რომელიც შეიძლება გაგრძელდეს რამდენიმე წამს. სრული დენერვაციის შემთხვევაში ტკივილი მუდმივია, ხშირად აღიწერება როგორც ყრუ, მფეთქავი, მოჭერითი, მჭრელი, მწველი და ა.შ.

15. ნეიროპათიული ტკივილი ნაკლებმგრძნობიარეა მორფინისა და სხვა ოპიატების მიმართ ჩვეულებრივ ანალგეზიურ დოზებში, რითაც ის განსხვავდება ოპიატმგრძნობიარე ნოციცეპციური ტკივილისაგან. მისი პათოგენეზური თერაპია მიმართული უნდა იყოს ჰიპერაქტიური ნეირონების პათოლოგიური აქტივობის დათრგუნვისაკენ. პრიორიტეტული მედიკამენტებია: ანტიკონვულსანტები, ბენზოდიაზეპინები, გამაამინოერბოს მჟავის აგონისტები, Ca-ანტაგონისტები, Na-ის არხების პერიფერიული და ცენტრალური ბლოკატორები.

16. ტკივილი პრაქტიკაში ხშირად ვლინდება შერეული ფორმით – ნოციცეპციური და ნეიროპათიული ელემენტებით.

    მუხლი 12. ტკივილთან ბრძოლა უკურნებელ ავადმყოფებში

1. ავადმყოფის ფსიქოლოგიური დაძაბულობის მოხსნისა და ტკივილთან ეფექტური ბრძოლის მიზნით ინიშნება ფსიქოფარმაკოლოგიური პრეპარატები.

2. ტკივილის მოხსნა, როდესაც ვერ ხერხდება ანალგეზიური, ფსიქოფარმაკოლოგიური საშუალებებითა და ფსიქოთერაპიით, აუცილებელი ხდება ნარკოტიული ანალგეზიური საშუალებების დანიშვნა.

3. მკურნალობის თავიდანვე ნარკოტიკით დაწყება მიზანშეწონილი არ არის. ავადმყოფების უმეტეს ნაწილს ტკივილის შეგრძნება უჩნდება არა თვით სიმსივნის მეზობელი ქსოვილების ნერვულრეცეპტორულ აპარატზე ზეწოლითა და გაღიზიანებით, არამედ თანმხლები ინფილტრატის განვითარების გამო. ანთებისსაწინააღმდეგო ანალგეზიური საშუალებები ტკივილს აყუჩებენ და იმავდროულად ხელს უწყობენ ინფილტრატის გაწოვას – ტკივილის მიზეზის გაქრობას.

4. როდესაც ანთებისსაწინააღმდეგო ანალგეზიური საშუალებებით მკურნალობას ეფექტი აღარ აქვს და ტკივილი არ ყუჩდება, სამკურნალო არსენალში დაუყოვნებლივ ერთვება ნარკოტიული საშუალებები.

5. IV კლინიკური ჯგუფის ონკოლოგიური ავადმყოფებისათვის ტკივილის დაუყოვნებელი მოხსნის აუცილებლობა ნაკარნახებია სამედიცინო და დეონტოლოგიური მოსაზრებებით: თუ ავადმყოფის სიცოცხლის გადარჩენა ყოველთვის არაა შესაძლებელი, ტკივილის მოხსნა, ტანჯვის შემსუბუქება ყოველთვის შეიძლება და უნდა განხორციელდეს.

6. ტკივილი წარმოადგენს როგორც პაციენტის, ისე მისი ოჯახის წევრების მტანჯველ ფსიქოლოგიურ ფაქტორს. გაუმართლებელია, ავადმყოფის სრული კლინიკური გამოკვლევის ჩატარებამდე და ტკივილის ეტიოპათოგენეზური მეთოდების (დასხივება ნეოპლაზმის შემთხვევაში) დაზუსტებამდე ემპირიული ანალგეზიური თერაპიის შეფერხება.

    მუხლი 13. ტკივილის სინდრომები კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში

1. ტკივილი შეიძლება იყოს:

ა) განპირობებული საკუთრივ სიმსივნური პროცესით: ძვლების დაზიანება; ზეწოლა ნერვულ სტრუქტურებზე, სისხლძარღვების ოკლუზია და კომპრესია; ქალასშიდა წნევის მომატება; კუნთის სპაზმი; ნაღვლის და საშარდე გზების ოკლუზია; ლიმფური სადინარების ობსტრუქცია ან ზეწოლა;

ბ) განპირობებული სიმსივნური პროცესის გართულებებით;

გ) დაკავშირებული „ასთენიზაციასთან“: ყაბზობა; ნაწოლები; ტროიკული წყლულები;

დ) დაკავშირებული პარანეოპლაზიურ სინდრომებთან;

ე) ტკივილი, განპირობებული მკურნალობით:

ე.ა)პოლიმიოზიტი, კანცერომატოზული სენსორული ნეიროპათია, ოსტეოართროპათია;

ე.ბ) ქირურგიული მკურნალობის შემდგომი გართულებები;

ე.გ) ქიმიოთერაპიის შემდგომი გართულებები;

ე.დ) სხივური თერაპიის შემდგომი გართულებები (იხ. ცხრილი №4).

2. აუცილებელია ქრონიკული ტკივილის სინდრომის ინტენსივობის შეფასება.

3. ტკივილის შეფასებისას აუცილებელია:

ა) გაირკვეს მიზეზი (სიმსივნური; არასიმსივნური);

ბ) გაიშიფროს მექანიზმი (პათოლოგიური, ნოციცეპციური (ქსოვილი), ნეიროპათიური (ნერვი), ფუნქციური);

გ) განისაზღვროს არაფიზიკური ფაქტორების წილი:

გ.ა) ფსიქოლოგიური;

გ.ბ) სოციალური;

გ.გ) სულიერი.

4. ტკივილის რაოდენობრივი დახასიათების მეთოდები:

ა) 5-ბალიანი ვერბალური (სიტყვიერი) შეფასების სკალა: 0 – ტკივილი არ არის, 1 ბალი – სუსტი ტკივილი, 2 ბალი – ზომიერი ტკივილი, 3 ბალი – ძლიერი ტკივილი, 4 ბალი – ძალიან ძლიერი ტკივილი;

ბ) ვიზუალურ-ანალოგური სკალა, რომელიც წარმოადგენს 10 სმ სიგრძის ზოლს, დაყოფილს 0-დან 10-მდე. მასზე თვით პაციენტი აღნიშნავს ტკივილის შეგრძნების ხარისხს. აღნიშნული შეფასებითი სკალების გამოყენება აუცილებელია ტკივილის ინტენსივობის დინამიკის დასახასიათებლად მკურნალობის პროცესში.

5. „ცხოვრების ხარისხის“ დასახასიათებლად გამოიყენება მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის მიერ რეკომენდებული ფიზიკური აქტივობის სკალა: 0 ბალი – ნორმალური ფიზიკური აქტივობა, 1 ბალი – უმნიშვნელო სიმპტომები (ამბულატორული); 2 ბალი – ზომიერად დაქვეითებული (წოლითი რეჟიმი დღის ხანგრძლივობის 50 %-ზე ნაკლები პერიოდის განმავლობაში), 3 ბალი – მკვეთრად დაქვეითებული (წოლითი რეჟიმი დღის ხანგრძლივობის 50 %-ზე მეტი პერიოდის განმავლობაში), 4 ბალი – მინიმალური (სრული წოლითი რეჟიმი – მიჯაჭვულია ლოგინზე).

6. ანალგეზიური საშუალებების გვერდითი ეფექტების გამოხატულების ხარისხი (სიძლიერე) შეიძლება შეფასდეს შემდეგი სკალით: 0 – გვერდითი ეფექტები არ არის, 1 – სუსტად გამოხატულია, 2-ზომიერად გამოხატულია, 3 – ძლიერად გამოხატულია.

 7. კიბოს საწინააღმდეგო მკურნალობა და კიბოთი გაპირობებული ტკივილის მედიკამენტური თერაპია შესაძლებელია დაინიშნოს პარალელურად (იხ. ცხრილი №5).

    მუხლი 14. ანალგეზიური საშუალებების გამოყენება

1. კიბოთი განპირობებული ტკივილის მართვა იაფი და ამავე დროს ეფექტურია ანალგეზიური საშუალებების გამოყენებით.

 2. ანალგეზიური საშუალებები ინიშნება პერორალურად, საათობრივად (მორიგი დოზა სასურველია მიეცეს წინამდებარე დოზის სრულ განეიტრალებამდე – ამ გზით შესაძლებელია ტკივილის გაყუჩება ხანგრძლივი დროის განმავლობაში).

3. არ არსებობს ოპიოიდური პრეპარატების სტანდარტული დოზები. „სწორად შერჩეულ დოზად” ითვლება ის, რომელიც იძლევა პაციენტის ტკივილის შემსუბუქებას. პერორალურად მისაღები მორფინის დოზები შეიძლება მერყეობდეს 5 მგ-დან 1000 მგ-მდე – 4 საათში ერთხელ.

4. პერორალურად მორფინი უნდა დაინიშნოს ყოველ 4 საათში ერთხელ. დღის პირველი და უკანასკნელი დოზები უნდა თანხვდებოდეს პაციენტის გაღვიძებისა და დაძინების საათებს.

    მუხლი 15. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მიერ მოწოდებული ანალგეზიის სამსაფეხურიანი მოდელი

1. მოცემული მოდელი წარმოადგენს ანალგეზიური საშუალების არჩევის, მართვისა და ტიტრაციის კარგად ტესტირებულ მეთოდურ სახელმძღვანელოს. ანალგეტიკის არჩევისა და ტიტრაციის პროცესში არ არის აუცილებელი ამ მოდელის ყოველი საფეხურის გავლა. თუ პაციენტს აღენიშნება ძლიერი ტკივილი (ვიზუალურ-ანალოგიური 10-ქულიანი სკალით – 7-10 ქულა), თავიდანვე უნდა დაინიშნოს III საფეხურის ოპიოიდური საშუალებები.

2. ანალგეტიკების დანიშვნის ასეთი ტაქტიკა უზრუნველყოფს ძლიერმოქმედი ნარკოტიკების გაუმართლებელი დანიშვნის აცილებასა და მათთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების შემცირებას. ის ასევე უზრუნველყოფს ადეკვატურ გაუტკივარებას, თუ მკურნალობა დაწყებულია ძლიერი ტკივილის პირობებში.

3. კიბოს ოპტიმალური ანალგეზიური თერაპიის პრინციპებია:

ა) სწორად შერჩეული მედიკამენტი, სწორად შერჩეული დოზით, სწორად შერჩეულ დროის მონაკვეთში;

ბ) ანალგეზიური კომფორტის მიღწევა პრეპარატის მინიმალური დოზით;

გ) პრეპარატის ოპტიმალური დოზის მიღწევა, მისი უფრო ძლიერი პრეპარატით შეცვლის გარეშე;

დ) პრეპარატის პერორალური ფორმების მიღებისას ანალგეზიური ეფექტი შედარებით ნელა ვითარდება და სუსტია, მაგრამ უფრო ხანგრძლივიც;

ე) უფრო მეტად საფრთხილოა პრეპარატის არასაკმარისი დოზით დანიშვნა, ვიდრე მისი გადაჭარბება;

ვ) ანალგეზური საშუალების არაეფექტურობის შემთხვევაში ინიშნება უფრო ძლიერი პრეპარატი და არა მისი ანალოგი (იმავე ფარმაკოლოგიური კლასის პრეპარატი);

ზ) ანალგეზიური მედიკამენტის რეგულარული მიღება და არა მხოლოდ ტკივილის განვითარების მომენტში (ამით შესაძლებელია შემცირდეს პრეპარატის დღიური დოზა).

    მუხლი 16. არაოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებები

1. არაოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებების გამოყენება რეკომენდებულია კიბოსთან დაკავშირებული ტკივილის ყველა ეტაპზე – მსუბუქი ტკივილის შემთხვევაში (I საფეხურის ანალგეზია) დამოუკიდებლად, საშუალო და ძლიერი ტკივილის შემთხვევაში კი (II-III საფეხურის ანალგეზია) ოპიოიდურ პრეპარატებთან კომბინირებულად.

2. არაოპიოიდურ ანალგეზიურ პრეპარატებს მიეკუთვნება არასტეროიდული ანთებისსაწინააღმდეგო საშუალებების (ასასს) ჯგუფი, რომლის ერთ-ერთი პირველი პრეპარატი – აცეტილსალიცილის მჟავა (ასპირინი). ასას-სების მოქმედების საერთო მექანიზმია ფერმენტ ციკლოოქსიგენაზის ინჰიბირება და ამის შედეგად არაქიდონის მჟავისგან პროსტაგლანდინების წარმოქმნის შემცირება.

3. ანთებისსაწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები, მათ შორის, აცეტილსალიცილის მჟავა, განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ძვლოვან სისტემაში არსებული მეტასტაზებით გაპირობებული ტკივილის მკურნალობისას. აღნიშნულ შემთხვევებში ძვლის დაზიანებულ უბნებში ხშირად აღინიშნება სიმსივნური უჯრედების მიერ გამომუშავებული პროსტაგლანდინების მაღალი ლოკალური კონცენტრაცია, ხოლო ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების ზემოქმედებით კი ნაწილობრივ ითრგუნება პროსტაგლანდინების ბიოსინთეზი. აღნიშნული კატეგორიის (ძვალში მეტასტაზებით განპირობებული ტკივილის მქონე) პაციენტებში აცეტილსალიცილის მჟავის აუტანლობის შემთხვევაში გამოყენებულ უნდა იქნეს ალტერნატიული ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატი.

4. ასასს-ები პროპორციულია პრეპარატის ერთჯერადი და დღიური დოზისა. პრეპარატების რეკომენდებული მაქსიმალური დოზები მითითებულია ცხრილში №6.

5. ასასს-ის მიღების ჯერადობა დამოკიდებულია პრეპარატის ფარმაკოკინეტიკის თავისებურებებზე. ნახევარდაშლის პერიოდის მიხედვით გამოყოფენ ხანმოკლე (<4 სთ) და ხანგრძლივი მოქმედების (>12სთ) პრეპარატებს. ხანმოკლე მოქმედების პრეპარატები ინიშნება 3-4-ჯერად მიღებაზე დღეში. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან სწრაფი შეწოვით (1 სთ-მდე ფარგლებში) გამოირჩევა იბუპროფენი, კეტოპროფენი, მეკლოფენის მჟავა. ხანმოკლე მოქმედების პრეპარატების რეტარდული ფორმები და ხანგრძლივი მოქმედების პრეპარატები ინიშნება დღეში 1-2-ჯერ.

6. ანალგეზური საშუალების დოზა მოქმედების სავარაუდო პერიოდში უნდა ხსნიდეს ან მნიშვნელოვნად ამცირებდეს ტკივილს, თერაპიის ფონზე დღე-ღამის განმავლობაში არ უნდა ვლინდებოდეს ტკივილის პიკური ეპიზოდები. ამისათვის აუცილებელია მიღწეულ იქნეს პლაზმაში ანალგეტიკის თანაბარი დღე-ღამური განაწილება. ქრონიკული ტკივილის კონტროლის მიზნით რეკომენდებულია ხანგრძლივი მოქმედების ანალგეზური პრეპარატები და რეტარდული ფორმები, რაც, ერთი მხრივ, უზრუნველყოფს თანაბარ ანალგეზურ ეფექტს დღისა და ღამის პერიოდში, და, მეორე მხრივ, ტოქსიური ეფექტების რისკის შემცირებას.

7. რიგ შემთხვევებში მიზანშეწონილია ასასს-ისა და აცეტამინოფენის ერთდროული დანიშვნა, რაც პრეპარატების ადიტიური და სინერგული მოქმედების შედეგად შესაძლებელს ხდის ტკივილის ეფექტურ მართვას (პრეპარატების ნაკლები დოზითა და გვერდითი ეფექტების გარეშე).

8. ერთდროულად ორი განსხვავებული ასასს-ის დანიშვნა არარაციონალურია, რადგან ასეთ შემთხვევაში თერაპიული ეფექტის გაძლიერება იშვიათია, გვერდითი რეაქციები კი მატულობს.

9. პალიატიურ პაციენტებში ხშირად აუცილებელია ასასს-ების გამოყენება სხვა სამკურნალო (ანტისიმსივნური, საგულე და სხვ.) საშუალებებთან.

10. როდესაც არაოპიოიდური პრეპარატები ხანგრძლივად და ადეკვატურად ვერ აყუჩებს არსებულ ტკივილს, საჭიროა ოპიოიდური ანალგეზიური პრეპარატების დანიშვნა.

    მუხლი 17. ოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებები

1. პრაქტიკული თვალსაზრისით ოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებები იყოფა 2 ჯგუფად: რომლებიც გამოიყენება სუსტი და საშუალო ინტენსივობის ტკივილის შემთხვევაში და რომლებიც გამოიყენება საშუალო და ძლიერი ინტენსივობის ტკივილის დროს.

2. ოპიოიდური პრეპარატების პერორალური გზით დანიშვნა იძლევა ტკივილის ეფექტურ შემსუბუქებას პაციენტთა უმრავლესობაში და მარტივია მართვის თვალსაზრისითაც. ოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებების უსაფრთხო და რაციონალური გამოყენება საჭიროებს კლინიკური ფარმაკოლოგიის კარგ ცოდნას.

3. ოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებების ხმარება ასოცირებულია ფიზიკური დამოკიდებულებისა და ტოლერანტობის ჩამოყალიბებასთან. ეს არის ნორმული რეაქცია აღნიშნული პრეპარატების ხანგრძლივ გამოყენებაზე. ფიზიკური დამოკიდებულება ხასიათდება მწვავე სიმპტომების უეცარი დაწყებითა და მოხსნის სინდრომით ოპიოიდური პრეპარატების მიღების შეწყვეტისა ან მათი ანტაგონისტების დანიშვნის შემთხვევაში. ტოლერანტობა ხასიათდება პრეპარატის ეფექტურობის დაქვეითებით, რაც საჭიროებს დოზის მომატებას ანალგეზიური ეფექტის შენარჩუნების მიზნით.

4. ფსიქოლოგიური დამოკიდებულება, ანუ „წამალზე დამოკიდებულება“ წარმოადგენს ქცევის ფორმას, რომელიც ხასიათდება წამლის დაუოკებელი ნდომით და მისი მოპოვებისა და გამოყენების დაუძლეველი სურვილით.

5. კიბოს საწინააღმდეგო მკურნალობის საშუალებით (სხივური ან ქიმიოთერაპია) ტკივილის პრობლემის გადაჭრის შემთხვევაში, მოხსნის სინდრომის თავიდან აცილების მიზნით, ოპიოიდური პრეპარატების დოზები შემცირებულ უნდა იქნეს თანდათანობით. ტკივილის უეცარი მოხსნის შემდეგ დოზა სასურველია შემცირდეს საწყისი დოზის 25 %-ით. თუ პროცედურა ეფექტურია, დოზა შეიძლება შემცირდეს შემდგომში ყოველ 2-3 დღეში და სრულებით მოიხსნას ტკივილის რეციდივის არარსებობის შემთხვევაში.

6. დაბალი სასტარტო დოზების გამოყენება მიზანშეწონილია ხნიერ პაციენტებში, რომელთაც შეიძლება აღენიშნებოდეთ მომატებული მგრძნობელობა ოპიოიდური პრეპარატების ფარმაკოკინეტიკის ასაკობრივი ცვლილების გამო. საწყისი დოზები ბავშვებისათვის განსაზღვრული უნდა იყოს სხეულის წონის შესაბამისად.

7. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციის შესაბამისად, ზომიერი და ძლიერი ტკივილის კონტროლი (II – III საფეხურის ანალგეზია) ითვალისწინებს ოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებების გამოყენებას.

8. თუ შერჩეულია სწრაფად მოქმედი ორალური ოპიოიდი და ტკივილი მუდმივია (ან თითქმის მუდმივი), ის უნდა დაინიშნოს რეგულარული სქემით 4 საათში ერთხელ (და არა „საჭიროების დროს“!). ამ მიდგომით ტკივილის ეფექტური შემსუბუქება შეიძლება მიღწეული იქნეს 24 საათში, როგორც კი დამყარდება სტაბილური პლაზმური კონცენტრაცია.

9. იმისათვის, რომ დამატებით ვაკონტროლოთ ტკივილის სხვა (მწვავედ განვითარებული) ეპიზოდები, პაციენტი უზრუნველყოფილ უნდა იქნეს იმავე ოპოიდის ე.წ. „გამათავისუფლებელი ანუ დამხმარე დოზით“, „საჭიროების დროს“ („as needed“). ყოველი „გამათავისუფლებელი ანუ დამხმარე“ დოზა უნდა შეადგენდეს 24-საათიანი რეგულარული დოზის დაახლოებით 10-20 % და უნდა განმეორდეს თითო საათის შუალედით ენტერალური მიღების შემთხვევაში, ყოველ 30 წუთში – კანქვეშა ან ინტრამუსკულური ინიექციის შემთხვევაში, ან ყოველ 10-15 წუთში ინტრავენურად ტკივილის მნიშვნელოვან შემსუბუქებამდე ან სრულ მოხსნამდე.

10. თუ ტკივილი 24 საათის შემდეგ მაინც არაკონტროლირებადია, რეგულარული დღიური დოზა უნდა გაიზარდოს წინა დღეს „საჭიროების დროს“ მიღებული დოზების ჯამით; ანუ თუ ტკივილი მსუბუქი ან საშუალო ინტენსივობისაა, სავარაუდო დღიური დოზა იზრდება 25-50 %-ით, ძლიერი არაკონტროლირებადი ტკივილის შემთხვევაში კი – 50-100 %-ით. თუ ტკივილი ძლიერია და ოპიოიდის ერთხელ ან ორჯერ მიღებული დოზით (მაგ., კრეშჩენდოს ხასიათის ტკივილი) არაკონტროლირებადია, არ უნდა ველოდოთ 24 საათის გასვლას და რეგულარულად მისაღები დოზა დროულად უნდა გავზარდოთ.

11. სუფთა ოპიოიდური აგონისტებისათვის არ არსებობს მაქსიმალური დოზა. პაციენტის მდგომარეობის შესაბამისად ოპიოიდის დოზა უნდა გაიზარდოს იქამდე, სანამ ტკივილი არ შემსუბუქდება ან არ აღმოცენდება გვერდითი ეფექტები.

12. თუ პაციენტს პერორალურად არ შეუძლია ანალგეზიური საშუალების მიღება, მაშინ უპირატესობა ენიჭება ტკივილის მართვის ალტერნატიულ გზებსა და საშუალებებს.

13. ანალგეზიური საშუალების მიღების გზის ან თვით ოპიოიდის შეცვლის შემთხვევაში საწყისი დოზის შესარჩევად გამოიყენება ეკვიანალგეზიური ცხრილი. პერორალურად ან რექტალურად მიღებული პრეპარატი განიცდის მნიშვნელოვან პირველად მეტაბოლიზმს, ამიტომ მოითხოვს მეტ დოზას, ვიდრე ეკვივალენტური ანალგეზიის მისაღწევად იმავე ოპიოიდის პარენტერალური ფორმა.

14. ოპიოიდების მაღალი კონცენტრაციის ხანგრძლივი კონტაქტი რეცეპტორებთან იწვევს რეცეპტორების მდგრადობის მომატებას და მათი მოქმედების (მათ შორის, ანალგეზიური ეფექტის) შესუსტებას, ე.წ. ტოლერანტობის განვითარებას. ამიტომ აუცილებელი ხდება პრეპარატის დოზის თნდათანობითი გაზრდა (არასრული გადაჯვარედინებული ტოლერანტობა). ამ ფენომენით ხასიათდება ყველა ოპიოიდი. აღსანიშნავია, რომ ერთი პრეპარატის მიმართ განვითარებული ტოლერანტობის შემთხვევაში აღინიშნება მდგრადობა სხვა ოპიოიდების მიმართაც, თუმცა გადაჯვარედინებული ტოლერანტობა არასრული ხასიათისაა. ამიტომ ერთ-ერთი პრეპარატის ანალგეზიური მოქმედების მიმართ განვითარებული ტოლერანტობა საფუძველია მისი შეცვლისა სხვა პრეპარატით, ამასთან რეკომენდებულია ახალი ოპიოიდი დაინიშნოს ეკვიანალგეზიური დოზის ნახევარი დოზით; გასათვალისწინებელია ასევე, რომ მისი ეფექტურობა მოიმატებს განმეორებითი მიღებისას.

15. ოპიოიდების გავლენით იცვლება პაციენტის სულიერი მდგომარეობა, ვითარდება ძილიანობა და ეიფორია (ცნობიერების ხარისხის დაქვეითება). ოპიოიდები იწვევენ ძილს, მაგრამ გონების დაკარგვა არ აღინიშნება მათი მაღალი დოზით გამოყენების შემთხვევაშიც კი. დამზიანებელმა სტიმულებმა ავადმყოფი შეიძლება გააღვიძოს მაღალი ანესთეზიური დოზის მიღების შემდეგაც. ოპიოიდების ძილისმომგვრელი მოქმედება მნიშვნელოვნად მერყეობს და არ არის კორელაციაში მათ ანალგეზიურ მოქმედებასთან.

16. ყველა ოპიოიდი, მოქმედებს რა მოგრძო ტვინში მდებარე ხველის ცენტრზე, თრგუნავს ხველის რეფლექსს. სუნთქვის დარღვევის ხარისხსა და ხველისსაწინააღმდეგო ეფექტურობას შორის კორელაციური კავშირი არ დგინდება.

17. µ - და k-აგონისტების უმრავლესობა იწვევს თვალის გუგის შევიწროებას.

18. ოპიოიდები იწვევენ გულისრევასა და პირღებინებას მოგრძო ტვინის ტრიგერული ზონის სტიმულაციის შედეგად, რაც ხორციელდება დოფამინერგული რეცეპტორული მექანიზმით. გარდა ამისა, აღნიშნული გვერდითი ეფექტის განვითარება შეიძლება გამოწვეული იყოს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში შიგთავსის პასაჟის შენელებითაც.

19. ოპიოიდების გავლენა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტზე გაპირობებულია არა მხოლოდ ცენტრალური, არამედ ასევე ლოკალური მექანიზმებით, კერძოდ, ნაწლავთა კუნთოვან შრეში არსებული ნერვული წნულების ქოლინერგულ, სეროტონინერგულ და ენცეფალინერგულ რეცეპტორებზე ზემოქმედებით.

 20. ოპიოიდები განაპირობებენ დოზაზე დამოკიდებულ ბრადიკარდიას მოგრძო ტვინში ცდომილი ნერვის ბირთვის სტიმულაციის შედეგად. მორფინი იწვევს პირდაპირ და არაპირდაპირ გავლენას სისხლძარღვებზე. პირდაპირი გავლენა დაკავშირებულია ჰისტამინის გამოთავისუფლების სტიმულაციასთან, რის შედეგადაც ადგილი აქვს არტერიების და ვენების გაფართოებას. მეპერიდინი და კოდეინი მორფინის მსგავსად იწვევენ ჰისტამინის გამოყოფის სტიმულირებას, ხოლო ფენტანილი და სუფენტანილი ამგვარი მოქმედებით არ ხასიათდება.

21. ორი ოპიოიდური პრეპარატი – კოდეინი და მორფინი – შეტანილია აუცილებელ მედიკამენტთა სანიმუშო სიაში.

22. მორფინი ბუნებრივი ალკალოიდია, რომელიც მიიღება ოპიატური ყაყაჩოსაგან. მორფინი წარმოადგენს ოპიატური აგონისტის პროტოტიპს.

23. მორფინი ინტრავენურად შეყვანისას სწრაფად ნაწილდება ორგანოებსა და ქსოვილებში, 10-15 წუთში აღინიშნება მისი პიკური კონცენტრაცია ცერებროსპინალურ სითხეში.

24. მორფინის მეტაბოლიზმი მიმდინარეობს ღვიძლში და ნაწილობრივ თირკმლებში, ძირითადადი გლუკურონიზაციით. აქტიური მეტაბოლიტია მორფინ-6-გლუკურონიდი, რომელიც ხასიათდება მაღალი ანალგეზიური აქტივობით. მორფინი და მისი მეტაბოლიტები ძირითადად გამოიყოფა თირკმლებით, მცირე ნაწილი (7-10 %) კი – ნაღველთან ერთად. თირკმლის უკმარისობის შემთხვევაში შეიძლება აღინიშნოს აქტიური მეტაბოლიტის მორფინ-6-გლუკურონიდის კუმულაცია და ამის შედეგად მოქმედების გახანგრძლივება, სედაცია და სუნთქვის დეპრესია.

25. მორფინის პრეპარატები გამოშვებულია ჰიდროქლორიდისა და სულფატის სახით. ენტერალური გამოყენებისათვის არის სწრაფად ხსნადი (სწრაფი მოქმედების) და პროლონგირებული ტაბლეტები, ასევე ელექსირი. ენტერალური მიღებისას პირველადი მეტაბოლიზმის შედეგად საერთო ცირკულაციაში ხვდება მიღებული დოზის 30 %. მიუხედავად ამისა, ნელი მოქმედების პრეპარატის განმეორებითი მიღება იწვევს კარგ ანალგეზიას საშუალო და ძლიერი ქრონიკული ტკივილის შემთხვევაში. სწრაფი მოქმედების პრეპარატები გამოიყენება უეცრად განვითარებული ტკივილის შემთხვევაში და იწვევენ დამატებით ეფექტურ ანალგეზიას. მორფინი შეიძლება დაინიშნოს რექტალური სუპოზიტორიებისა და ინიექციების სახით.

26. მორფინის ეფექტური ანალგეზიური დოზა მერყეობს მნიშვნელოვან ფარგლებში – სულ მცირე 5 მგ-დან 1000-ზე მეტ მგ-მდე, ყოველ 4 საათში ერთხელ. პაციენტთა უმრავლესობაში ტკივილის მართვა შესაძლებელია დოზით 10-30 მგ, ყოველ 4 საათში ერთხელ. ეფექტური დოზის აღნიშნული დიაპაზონი გაპირობებულია პრეპარატის შეწოვის ინდივიდური თავისებურებებით. პრეპარატი დანიშნული უნდა იყოს „საათობრივად“ და არა მხოლოდ მაშინ, როდესაც პაციენტი უჩივის ტკივილს. მორფინის გამოყენების თავისებურებები ნაკარნახევია ტკივილის ინტენსივობით და არა სიცოცხლისუნაიანობის ალბათობით.

27. თუ პაციენტს აღენიშნება ძლიერი ტკივილის უეცარი შეტევა, დაუყოვნებლივ საჭიროა მორფინის მაღალი (ტკივილის მომხსნელი) დოზის მიცემა და აუცილებლობის შემთხვევაში მისი გამეორება ერთი საათის შემდეგ. ტკივილის შემსუბუქების შემდეგ საჭიროა რეგულარული დოზის შეფასება და მისი გაზრდა აუცილებლობის შემთხვევაში.

28. მორფინის პროლონგირებული მოქმედების ტაბლეტები დოზის მკაცრად დაცული დიაპაზონით – 10-დან 200 მგ-მდე ინიშნება ჩვეულებრივ 12 საათში ერთხელ.

29. პაციენტთა უმრავლესობისათვის მორფინი როგორც საშუალო და ძლიერი ინტენსივობის ტკივილზე მოქმედი ოპიოიდური პრეპარატი, დიდად ეფექტური საშუალებაა და წარმოადგენს არჩევით პრეპარატს.

30. კოდეინი მორფინის ჯგუფის ნატურალური ალკალოიდია.

31. კოდეინი ღვიძლში მეტაბოლიზმის შედეგად ნაწილობრივ (10 %) გარდაიქმნება მორფინად, რითაც აიხსნება მისი ანალგეზიური მოქმედება, პრეპარატის საკუთარი აფინიტობა ოპიოიდური რეცეპტორებისადმი სუსტია. ის გამოიყოფა თირკმლებით ძირითადად არააქტიური მეტაბოლიტების სახით.

32. კოდეინი ხასიათდება სუსტი და ზომიერი ანალგეზიური მოქმედებით. ასევე სუსტადაა გამოხატული მისი სედაციური, გულისრევისა და პირღებინების გამომწვევი, სუნთქვის დამთრგუნველი მოქმედება. კოდეინის პარენტერალური გამოყენება არარეკომენდებულია, რადგანაც აღინიშნება ჰისტამინის გამოთავისუფლების ძლიერი სტიმულაცია და შესაბამისი გვერდითი ეფექტები.

33. კოდეინი შეიძლება დაინიშნოს პერორალურად დოზით 30-120 მგ ყოველ 4 საათში ერთხელ. მეტი დოზით გამოყენებისას აღინიშნება გვერდითი მოვლენების ზრდის ტენდენცია ტკივილის შემსუბუქების დისპროპორციულად. კოდეინის შესაძლო გვერდითი მოვლენები იგივეა, რაც ყველა ოპიოიდური პრეპარატისა.

    მუხლი 18. სინთეზური ოპიოიდები

1. ტრამადოლი წარმოადგენს სინთეზურ, ოპიოიდური და არაოპიოიდური თვისებების მქონე ცენტრალური მოქმედების ანალგეზიურ საშუალებას. იგი სწრაფად აბსორბცირდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში. მისი ეფექტურობა 2-ჯერ აღემატება კოდეინის ეფექტურობას, მაგრამ 5-ჯერ ჩამორჩება მორფინისას. პარენტერალურად დანიშვნის შემთხვევაში მისი ეფექტურობა შეადგეს მორფინის ეფექტურობის მეათედს. ბიოტრანსფორმაციის შედეგად წარმოიქმნება აქტიური მეტაბოლიტი, რომელიც ხსიათდება ტრამადოლთან შედარებით 2-4-ჯერ უფრო ხანგრძლივი მოქმედებით, მისი ნახევარდაშლის პერიოდი შეადგენს 6 საათს. ჩვეულებრივი პერორალური დოზა შეადგენს 50-100 მგ-ს ყოველ 4-6 საათში ერთხელ. ტრამადოლი იწვევს სხვა ოპიოიდურ პრეპარატებთან შედარებით მცირედ გამოხატულ ყაბზობას და რესპირაციული ფუნქციის შესუსტებას.

2. ფენტანილი მეპერიდინის წარმოებულია:

ა) მისი ანალგეზიური მოქმედება 75-125-ჯერ ძლიერია მორფინთან შედარებით. ლიპიდებში მისი კარგი ხსნადობით აიხსნება ეფექტის სწრაფი (მიღებიდან 30 წმ) განვითარება და ხანმოკლე ხასიათი. პრეპარატის განმეორებითი შეყვანის შემდეგ ან უწყვეტი ინფუზიის ფონზე შეიძლება მოხდეს პრეპარატით არააქტიური ცხიმოვანი და კუნთოვანი დეპოების გაჯერება, რის შემდეგაც სისხლში კონცენტრაციის შემცირების სიჩქარე კლებულობს და მოქმედება ხანგრძლივდება;

ბ) ფენტანილის მეტაბოლიზმი მიმდინარეობს ღვიძლში არააქტიური მეტაბოლიტების წარმოქმნით, რომელნიც გამოიყოფა თირკმლებითა და ნაღველით. შეუცვლელი სახით გამოიყოფა პრეპარატის მიღებული დოზის 8%. ფენტანილი წარმოადგენს არჩევის პრეპარატს ავადმყოფებში თირკმლის უკმარისობით. მიუხედავად მოქმედების ხანმოკლე პერიოდისა, პრეპარატის ნახევარგამოყოფის პერიოდი ხანგრძლივია (185-219 წთ), რაც აიხსნება ქსოვილებში მისი მაღალი კონცენტრაციით. ასაკოვან ავადმყოფებში ფენტანილის გამოყოფა შენელებულია და მოქმედება გახანგრძლივებული;

გ) ცნს-ზე დეპრესიული მოქმედების შედეგად იწვევს ანალგეზიასა და სუნთქვის დათრგუნვას. აღსანიშნავია, რომ მეპერიდინისაგან განსხვავებით, ის მცირე დოზებში (1-2 მკგ/კგ) ხასიათდება სუსტი ჰიპნოზური და სედაციური მოქმედებით. პრეპარატის დიდი დოზები (რომლებიც არ გამოიყენება ტკივილგაყუჩების პრაქტიკაში) იწვევენ ღრმა სედაციას – თითქმის გონების დაკარგვამდე;

დ) მორფინისაგან განსხვავებით, დიდი დოზით მიღების შემთხვევაშიც კი არ იწვევს ჰისტამინის გამოთავისუფლებას. ფენტანილს შეუძლია გამოიწვიოს ბრადიკარდია;

ე) ინტრავენური, ეპიდურული და სუბარაქნოიდული დანიშვნისათვის გამოიყენება ფენტანილის ციტრატის საინიექციო ხსნარი კონცენტრაციით 50 მკგ/მლ. ენტერალური მიღებისათვის გამოშვებულია ტრანსმუკოზური ფენტანილის ციტრატის სახით, რომელიც კარგად შეიწოვება;

ვ) ტრანსდერმულ პლასტირში ფენტანილი მოთავსებულია გაუმტარი ფირფიტის თხელ რეზერვუარში, რომლის ზედა ზედაპირი დაფარულია წვრილფორებიანი მემბრანით, რომელიც ზღუდავს ტრანსდერმული შეღწევის სიჩქარეს. კანთან მჭიდრო კონტაქტს უზრუნველყოფს წვრილფორებიანი მემბრანის გარეთა ზედაპირზე მდებარე ადჰეზიური პოლიმერი. რეზერვუარში მოთავსებული გელის მატრიქსში ფენტანილის მცირე დოზაა (10 მგ). აუცილებლობის შემთხვევაში დოზის მომატებისათვის საკმარისია გაიზარდოს პლასტირის კანთან შეხების ზედაპირის ფართობი. პრეპარატის შეღწევა შეიძლება მოხდეს 25, 50, 75 და 100 მკგ/სთ მუდმივი სიჩქარით 3 დღის განმავლობაში. ფენტანილის ტრანსდერმული პლასტირის დადების შემდეგ 12-18 საათის განმავლობაში მიმდინარეობს სისხლის პლაზაში პრეპარატის კონცენტრაციის მატება, რის შემდეგაც კონცენტრაციის მაჩვენებელი სტაბილიზირდება გარკვეულ დონეზე (პლატო), ეს მდგომარეობა შეესაბამება კანში პრეპარატის დეპოს ფორმირებას. სისტემის მოხსნის შემდეგ სისხლში პრეპარატის კონცენტრაცია თანდათანობით კლებულობს, ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 15-21 სთ.

3. მეტადონი (დოლფინი) სინთეზური საშუალებაა:

ა) ენტერალური მიღებისას კარგად შეიწოვება (41-90 %), პლაზმაში მისი კონცენტრაციის პიკი აღინიშნება 4 საათში. ანალგეზიური მოქმედება იწყება პერორალური მიღებიდან 30-60 წთ-ში. კანქვეშა ინიექციის შემდეგ მოქმედება იწყება უკვე 10 წთ-ში, ტვინის ქსოვილში პრეპარატის მაქსიმალური კონცენტრაცია მიიღწევა 1-2 სთ-ში;

ბ) ღვიძლში მეტადონის მეტაბოლიზმის შედეგად წარმოიქმნება არააქტიური მეტაბოლიტები, რომლებიც გამოიყოფა შარდით და ნაღველით. შარდის მჟავე რეაქცია ხელს უწყობს პრეპარატის გამოყოფას. მეტადონი მჭიდროდ უკავშირდება სისხლისა და ქსოვილების ცილებს, ამიტომ მისი განმეორებითი მიღებისას შეიძლება აღინიშნოს კუმულაცია. ერთჯერადი ინტრავენური ინიექციის შემდეგ პრეპარატის ნახევარგამოყოფის პერიოდია 14 სთ, ხოლო მისი სრული გამოყოფა მიმდინარეობს 55 სთ-ის განმავლობაში. პრეპარატის სისტემური მიღების შემთხვევაში კი ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 22 სთ, რაც ასახავს ოპიოიდით ქსოვილების მაღალ გაჯერებას;

გ) მეტადონის კლინიკურ-ფარმაკოლოგიური პროფილი მსგავსია მორფინისა. პრეპარატის ხანგრძლივი მიღებისას ვითარდება კუმულაციური ეფექტი, ამიტომ აუცილებელია დოზის შემცირება ან მიღებებს შორის ინტერვალის გაზრდა. მეტადონის ენტერალური და პარენტერალური მიღების აქტივობებს შორის თანაფარდობაა 1:2;

დ) მეტადონი ეფექტურად გამოიყენება ქრონიკული ტკივილის შემსუბუქებისათვის ონკოლოგიურ ავადმყოფებში. ენტერალური ფორმებია მეტადონის ჰიდროქლორიდის 5 და 10 მგ-იანი ტაბლეტები, ასევე ხსნარი (10 მლ/ჩაის კოვზში), საინექციო ხსნარების კონცენტრაციაა 10 მგ/მლ;

ე) მეტადონი დანიშნული უნდა იყოს მკაცრი გაანგარიშების გზით. არასასურველი გვერდითი მოვლენები ძირითადად დაკავშირებულია ორგანიზმში მის აკუმულაციასთან, რაც განსაკუთრებით მწვავედ ვლინდება დასუსტებულ და მოხუცებულ პაციენტებში. მისი ეფექტური ანალგეზიური დოზების დიაპაზონი მორფინის ანალოგიურია. პრეპარატის ეფექტი გრძელდება 6-12 საათის განმავლობაში;

ვ) მეტადონის გამოყენება მორფინის მსგავსად საჭიროებს მუდმივ კონტროლს, განსაკუთრებით პირველად დანიშვნისას, როდესაც პაციენტის რეაქცია არ არის სრულყოფილად შესწავლილი; დაკვირვებას (ვიზუალურს), როდესაც მკურნალობა ტარდება ფსიქოტროპული პრეპარატების ფონზე.

    მუხლი 19. ოპიოიდების სასტარტო დოზების შერჩევა

1. ძლიერი ტკივილის შესამსუბუქებლად გამოყენებული ორალური ოპიოიდური პრეპარატების ტიპური საწყისი დოზების შერჩევა დამოკიდებულია პაციენტის მიერ ჩატარებულ წინამორბედ მკურნალობის კურსებზე. იმ პაციენტებისათვის, რომლებიც ღებულობდნენ 60-100 მგ კოდეინს პერორალურად, მორფინის საწყისი ადეკვატური დოზა შეადგენს 10-15 მგ-ს.

2. თუ პირველი დოზის შემდეგ პაციენტი იმყოფება ძლიერ სომნოლენციურ მდგომარეობაში და მიღწეულია ტკივილის გაყუჩება, მორიგი დოზა უნდა შეადგენდეს საწყისის 50 %-ს. თუ მკურნალობის დაწყებიდან 24 საათის შემდეგ ტკივილის გაყუჩება არაადეკვატურია, საჭიროა საწყისი დოზის გაზრდა. დამატებით მკურნალობის მოცულობა განისაზღვრება პაციენტის საჭიროების შესაბამისად. ტიპურ შემთხვევებში დოზის გაზრდა ხდება 50 %-ით, მაგრამ ზოგჯერ დასაშვებია დოზის შედარებით მეტად მომატება. ამასთანავე, შესაძლებელია მიცემულ იქნეს დარტყმითი დოზაც. პაციენტის მდგომარეობა განმორებით უნდა იქნას შეფასებული 24 და 72 საათის შემდეგ.

3. პრეპარატები სასურველია მიცემულ იქნეს მთელი ღამის განმავლობაში, ან ძილის წინ შედარებით მაღალი დოზით – ღამის მანძილზე სისხლის პლაზმაში პრეპარატის ეფექტური კონცენტრაციით შენარჩუნების მიზნით, რის ფონზეც პაციენტთა უმრავლესობას აღარ სჭირდება პრეპარატის დამატებითი დოზის მიცემა დილამდე (ღამის დოზები).

4. სავარაუდო გვერდითი მოვლენებია:

ა) ყაბზობა (წარმოადგენს ყველაზე ხშირ გვერდით ეფექტს);

ბ) გულისრევა და ღებინება (გვხვდება ძლიერი ოპიოიდური პრეპრატების ზემოქმედების ქვეშ მყოფ კიბოთი დაავადებულ პაციენტთა ნახევარზე მეტში);

გ) ძილიანობა და კონფუზიები – (პაციენტები გაფრთხილებულნი უნდა იყვნენ ძილიანობის თაობაზე. ჩვეულებრივ, იგი იხსნება დოზის სტაბილიზაციიდან 3-5 დღის შემდეგ. ანალოგიური მიდგომაა საჭირო კონფუზიების მიმართაც, რომლებიც ძირითადად გვხვდება ხნიერ პაციენტებში. თუ პაციენტს განუვითარდა აღნიშნული სახის გვერდითი მოვლენები, შესაძლებელია აუცილებელი გახდეს დოზის შემცირება;

დ) სუნთქვითი ფუნქციის დარღვევა – კლინიკურად მნიშვნელოვანი რესპირაციული ფუნქციის დათრგუნვა იშვიათად აღინიშნება კიბოთი დაავადებულ პაციენტებს შორის, ვინაიდან ოპიოიდური პრეპარატების გამოყენებული დოზები შეესაბამება ტკივილის ინტენსივობას. პაციენტებში, რომლებსაც მკრუნალობის განმავლობაში აღენიშნებათ გამოხატული სედაციური მდგომარეობა, შესაძლებელია განვითარდეს აგრეთვე რესპირაციული ფუნქციის დაქვეითებაც.

    მუხლი 20. მორფინისა და სხვა ოპიოიდური პრეპარატების დანიშვნის ალტერნატიული გზები

1. მორფინისა და სხვა ოპიოიდური პრეპარატების დანიშვნა შესაძლებელია როგორც კანქვეშ, ასევე ინტრამუსკულურად და ინტრავენურად.

2. მორფინისა და სხვა ოპიოიდური პრეპარატების პერორალური მიღების ალეტრნატიული გზებია (დისფაგიის შემთხვევაში):

ა) რექტალური გზა;

ბ) კანქვეშა ინიექციები;

გ) კანშიდა ინექციები;

დ) ინტრავენური ინიექციები;

ე) კუნთში ინიექციები;

ვ) სპინალური გზა.

3. მორფინის სუპოზიტორიები გამოიყენება 10  მგ – 60 მგ დოზის ფარგლებში. იმ შემთხვევებში, როდესაც სანთლები უშედეგოა, მორფინი შეიძლება შეყვანილ იქნეს ოყნის სახით (10-20 მლ წყალში გახსნილ მდგომარეობაში).

4. მორფინის პერორალური ან რექტალური მიღების შეუძლებლობისას გამოიყენება პრეპარატის კანქვეშა ინექციები. ხანგრძლივი ინფუზიების აუცილებლობის შემთხვევაში უპირატესობა ენიჭება პორტატული საინფუზიო დანადგარის გამოყენებას. ინექციების სახით პაციენტთა უმრავლესობისათვის საკმარისია მორფინის წინამორბედი დამაკმაყოფილებელი პერორალური დოზის 1/3 ან 1/2.

5. ოპიოიდური პრეპარატები შესაძლებელია დაინიშნოს ინტრავენურად – ერთეული ინიექციის ან ხანგრძლივი ინფუზიის სახით.

6. პრეპარატების შეყვანა ეპიდურულად ან ინტრათეკალურად იძლევა ტკივილის შემსუბუქებას მინიმალური გვერდითი მოვლენების განვითარებით. აღნიშნული გზა მნიშვნელოვანია იმ პაციენტებში, რომლებშიც ოპიოიდური პრეპარატების ანალგეზიური ეფექტი სუსტია.

7. კანშიდა ინიექციები საკმაოდ ეფექტურად გამოიყენება განსაზღვრული პრეპარატებისათვის, რომლებიც ხასიათდება წყალსა და ზეთებში ხსნადობის ადეკვატური კოეფიციენტებით, განსხვავებული მოლეკულური მასებითა და მოქმედების პოტენციალით. კანშიდა ინიექციების სახით წარმატებით ინიშნება ფენტანილი. ფენტანილის დანიშვნისას სისხლის პლაზმაში აღინიშნება მისი შემცველობის ნელი მომატება: პლაზმაში პრეპარატის მაქსიმალური კონცენტრაცია მიიღწევა შეყვანიდან 12-24 საათის შემდეგ, ხოლო კანში პრეპრატის მრაგი არსებობს 24 საათის განმავლობაში, ვიდრე არ მოხდება მისი სრული გაწოვა.

8. თუ პაციენტს აღენიშნება ღებინება ოპიოიდური პრეპარატების პირველად დანიშვნის შემთხვევაში, მკურნალობის სქემაში ჩართული უნდა იყოს ნეიროლეფსიური ღებინების საწინააღმდეგო პრეპარატები (ჰალოპერიდოლი, 1-2 მგ დღეში, საჭიროების შემთხვევაში დოზის გაზრდით 5 მგ-მდე დღეში). ალტერნატიული საშუალების სახით შესაძლებელია გამოყენებულ იქნეს პროქლორპერაზინი – 5 მგ, 8 საათში ერთხელ, დოზის გაზრდით მაქსიმუმ 10 მგ-მდე – ყოველ 4 საათში ერთხელ.

9. დღეში რამდენიმეჯერ ღებინების შემთხვევაში ღებინების საწინააღმდეგო პრეპარატები საჭიროა შეყვანილ იქნეს ინიექციების სახით, პირველი 2 დღის მანძილზე. ნაწლავთა გაუვალობის მქონე ინოპერაბელურ პაციენტებში ინიშნება ნტიჰისტამინური ღებინების საწინააღმდეგო პრეპარატები, როგორიცაა ციკლოზინი ან დიმენთიდრინატი. კუჭნალავის სეკრეციის დასაქვეითებლად შესაძლოა აუცილებელი გახდეს ატროპინის ტიპის პრეპარატების დანიშვნა, მაგალითად ბუტილბრომიდი.

10. საფაღარათო საშუალებების დანიშვნა მიზანშეწონილია ოპიოიდური პრეპარატების დანიშვნისთანავე. საფაღარათო საშუალებათა დოზები მნიშვნელოვნად ვარიაციობს. სწორი დოზის შერჩევას შეიძლება დასჭირდეს 1-2 კვირა. პაციენტთა 1/3–1/2-ს ესაჭიროება საფაღარათო საშუალებების მიღება სანთლების ან ოყნის სახით, პერორალურ პრეპარატებთან ერთად, განსაკუთრებით პირველ ხანებში.

    მუხლი 21. ნეიროპათიური ტკივილისათვის განკუთვნილი პრეპარატები

ნოციცეპციური ხასიათის ტკივილის მსგავსად, ნეიროპათიური ტკივილის მართვაშიც გადამწყვეტ როლს თამაშობს მედიკამენტური მკურნალობა. ეფექტურად გამოიყენება:

ა) სამციკლიანი ანტიდეპრესიული საშუალებები;

ბ)კრუნჩხვის საწინააღმდეგო პრეპარატები;

გ) ლოკალური ანესთეზიური საშუალებები (ანტიარითმიული პრეპარატების I კლასი).

    მუხლი 22. ფსიქოტროპული საშუალებები

1. ონკოლოგიური გენეზის ქრონიკული ტკივილის სინდრომის მკურნალობის აუცილებელი კომპონენტია ფსიქოტროპული საშუალებების გამოყენება ფსიქიკური სტრესისა და ტკივილის ფონზე განვითარებული ფსიქოპათოლოგიური და ვისცეროვეგეტატიკური დარღვევების მოსახსნელად.

2. ტკივილის სრული კონტროლის შემთხვევაშიც ხშირია ძილის დარღვევა, ვითარდება ფსიქიკური ჰიპერალგეზია ჰიპოქონდრიული განგაში და შიში შესაძლო სუიციდური მცდელობებით, ძლიერდება ასთენია. შესაძლებელია აფექტური და აგრესიული რეაქციები. დეპრესიის ფონზე განვითარებული ვისცეროვეგეტატიკური და ფსევდონევროლოგიური დარღვევები შეიძლება გამოვლინდეს სხვადასხვა სინდრომებით, როგორიცაა: ფსიქოგენური ნევრალგიები, ფსევდოფესვობრივი სინდრომი, კუნთოვანი სპაზმები, ფსიქოგენური ანორექსია, გულისრევა და ღებინება, ყაბზობა და ფაღარათი, დიზურია და სხვ. ყოველივე ეს ამძიმებს ინკურაბელური პაციენტის მდგომარეობას, აძლიერებს ტკივილს და შესაბამისი ფსიქოტროპული საშუალებების გარეშე ოპიოიდური პრეპარატებითაც კი შეუძლებელი ხდება ტკივილის კორექციის მიღწევა.

3. ფსიქოტროპული საშუალებების 3 ძირითადი ჯგუფია:

ა) ბენზოდიაზეპინების რიგის ტრანკვილიზატორები;

ბ) ნეიროლეპტიკები;

გ) ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები.

4. ბენზოდიაზეპინების რიგის ტრანკვილიზატორები გამოიყენება ქრონიკული ტკივილის სინდრომის კომპლექსურ თერაპიაში შიშის, მოუსვენრობის, კუნთოვანი დაძაბულობის მოსახსნელად და ძილის გასაუმჯობესებლად. ბენზოდიაზეპინები, როგორც ანქსიოლიზური სედაციური საშუალებები, განაპირობებენ განსაკუთრებით კარგ ეფექტს სომატოგენური ჰიპოქონდრიული მდგომარეობის შემთხვევაში, თანმხლები ვეგეტატიკური სიმპტომებით. ამასთანავე, რაც უფრო გამოხატულია აფექტური, ვისცეროვეგეტატიკური სიმპტომატიკა და ფობიები, მით უფრო მაღალია ბენზოდიაზეპინების ეფექტურობა. ტრანკვილიზატორები სწრაფად ხსნიან ან ასუსტებენ განგაშს და მასთან დაკავშირებულ ფსიქოპათოლოგიურ დარღვევებს. მნიშვნელოვანია, რომ თრგუნავენ რა ტკივილის აფექტურ კომპონენტს, ტრანკვილიზატორები, ტკივილის მგრძნობელობის ზღურბლის ცვლილების გარეშე, ზრდიან ორგანიზმის ტოლერანტობას ტკივილის მიმართ, წყდება მანკიერი წრე „ტკივილი – განგაში – ტკივილი“, და ამგვარად რბილდება მძიმე სომატური დაავადების კლინიკური გამოვლინება. ორი პრეპარატის ერთდროული გამოყენება ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე აქტიური ზემოქმედების მიზნით (მორფინი + ფსიქოტროპული პრეპარატები, ან ორი ფსიქოტროპული პრეპარატი ერთდროულად) იძლევა შედარებით მდგრად სედაციურ ეფექტს მწოლიარე და კვებასთან დაკავშირებული პრობლემების მქონე კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში. კიბოთი გაპირობებული ტკივილის მქონე პაციენტებში ფსიქოტროპული პრეპარატების სასტარტო დოზები შესაძლებელია იყოს უფრო დაბალი, ვიდრე ფიზიკურად ჯანმრთელ პაციენტებში.

5. ანტიდეპრესანტები გამოიყენება ანალგეზიური საშუალებების ეფექტის გასაძლიერებლად მძიმე ქრონიკული ტკივილის დროს (ნეიროპათიული ტკივილის სინდრომი პარესთეზიით, ჰიპერესთეზიით, მწველი ტკივილით). ასეთი ტკივილი, გაპირობებულია სიმსივნური ინფილტრაციითა და ნერვების კომპრესიით, სხივური და ქიმიოთერაპიისშემდგომი პოლინეიროპათიით, ნერვების ქირურგიული დაზიანებით. ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები იწვევენ ნარკოტიკული და არანარკოტიკული ანალგეტიკების მოქმედების პოტენცირებას და მძიმე ტკივილის ეფექტურ შემსუბუქებას. კიბოსთან დაკავშირებული ქრონიკული ტკივილის სინდრომის დროს გამოიყენება ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები – ამიტრიპტილინი, იმიპრამინი, კლომიპრამინი. მათი ფარმაკოლოგიური მოქმედება გაპირობებულია რეცეპტორების მიდამოში სეროტონინისა და ნორადრენალინის დაგროვებით რეცეპტორის მიერ მათი უკუშთანთქმის პროცესის ბლოკირების შედეგად. სასტარტო დოზები დამოკიდებულა პაციენტის ასაკზე, წონაზე, მსგავსი და საწინააღმდეგო მოქმედების პრეპარატების წინამორბედ გამოყენებაზე. ისეთი მცირე დოზა, როგორიცაა 10 მგ, შესაძლებელია ხელსაყრელი იყოს ზოგიერთი პაციენტისათვის, მაგრამ შესაძლებელია 25-50 მგ დოზის დანიშვნაც.

6. ნეიროლეფსიური საშუალებები გამოიყენება მძიმე ქრონიკული ტკივილის შემთხვევაში, როდესაც:

ა) ოპიოიდებით კონტროლი გართულებულია;

ბ) აღინიშნება თანმხლები ფსიქიკური დარღვევები.

7. ნეიროლეფსიური საშუალებები იწვევენ ოპიოიდური ანალგეზიის პოტენცირებას, ხსნიან ტკივილთან დაკავშირებულ მოუსვენრობასა და აგზნებას. (ჰალოპერიდოლი პერორალურად, საწყისი დღიური დოზა შეადგენს 1,5-3,0 მგ, რომელიც თანდათანობით უნდა გაიზარდოს 10-15 მგ-მდე და შემდგომში ასევე თანდათანობით უნდა შემცირდეს).

8. ანტიკონვულსანტები (კრუნჩხვისსაწინააღმდეგო საშუალებები) ინიშნება პაროქსიზმული, გამჭოლი, ელექტრული დარტყმის მსგავსი ხასიათის ნეიროპათიული ტკივილის შემთხვევაში.

9. ნეიროგენული ქრონიკული ტკივილის სამკურნალოდ ყველაზე ხშირად გამოიყენება კარბამაზეპინი (ფინლეფსინი, ზეპტოლი, ტეგრეტოლი). კარბამაზეპინი ხასიათდება ფსიქოტროპული (ანტიდეპრესიული, ანტიმანიაკალური, ანქსიოლიზური) მოქმედებით არ იწვევს უარყოფით გავლენას მეხსიერებასა და ინტელექტუალურ ფუნქციაზე. კარბამაზეპინის საწყისი დოზა შეადგენს 100 მგ-ს, დღეში ორჯერ. შესაძლებელია მისი თანდათანობითი ნელი გაზრდა 200 მგ-მდე.

    მუხლი 23. ადიუვანტური საშუალებები

1. ადიუვანტური (დამხმარე) საშუალებები, ანუ კოანალგეტიკები იწვევენ ანალგეზიურ მოქმედებას სპეციფიკური ტკივილის სინდრომების შემთხვევაში, ან ანეიტრალებენ ოპიოიდური საშუალებების გვერდით ეფექტებს და ახანგრძლივებენ მათ ანალგეზიურ მოქმედებას.

2. ადიუვანტური პრეპარატები გამოიყენება:

ა) ანალგეზიური პრეპარატების გვერდითი ეფექტების სამკურნალოდ (ღებინება, ფაღარათი);

ბ) ტკივილის მეტად შემსუბუქებისათვის (ნერვის კომპრესიით გაპირობებული ტკივილის შემთხვევაში);

გ) თანმხლები ფსიქოლოგიური სიმპტომების (უძილობა, შიში, დეპრესია) სამკურნალოდ (იხ. ცხრილი №7)

    მუხლი 24. მიორელაქსანტები

1. ცენტრალური მიორელაქსანტები ტოლპერიზონი (მოდოკალმი), ბაკლოფენი, ტიზანიდინი (სირდალუდი) არ ხასიათდებიან პირდაპირი ანალგეზიური მოქმედებით. მათი სამკურნალო ეფექტი გაპირობებულია კუნთოვანი ჰიპერტონუსის მოხსნით.

2. მიდოკალმის, როგორც ტკივილგამაყუჩებელი საშუალების, ჩვენებაა ჩონჩხის მუსკულატურის პათოლოგიური ჰიპერტონუსით მიმდინარე საყრდენ-მამოძრავებელი აპარატის დაზიანება: კისრის, გულ-მკერდისა და გავა-წელის რადიკულოპათია, მალთაშუა დისკის თიაქარი, ზურგი ტვინის ფესვების კომპრესია, სახსრების ტკივილი რევმატოიდული ართრიტისა და ართროპათიის დროს.

3. მკვეთრად გამოხატული მიოტონური ტკივილის შემთხვევაში ინიშნება ინექცია კუნთებში ან ვენაში 100 მგ (1 მლ) დღეში 2-ჯერ. სხვა შემთხვევაში 50-150 მგ 3-ჯერ დღეში პერორალურად ინდივიდური მოთხოვნილებისა და ამტანობის მიხედვით.

4. მიდოკალმი არ ხასიათდება სედაციური მოქმედებით, არ იწვევს უარყოფით გავლენას ღვიძლსა და თირკმლებზე. შესაძლებელია მისი ეფექტური კომბინირება არასტეროიდულ ანთებისსაწინააღმდეგო, ანტიეპილეფსიურ, სედაციურ საშუალებებთან.

5. ბოტოქსი წარმოადგენს პერიფერიულ მიორელაქსანტს. მისი მოქმედების მექანიზმია:

ა) ალფამოტონეირონის პირდაპირი ინჰიბირება ნერვ-კუნთოვანი სინაფსის დონეზე და ამის შედეგად პირდაპირი მიორელაქსაციური მოქმედება ინექციის რეგიონში;

ბ) გამა-მოტონეირონის ქოლინერგული სინაფსის ინჰიბირება ინტრაფუზალურ ბოჭკოში და „მანკიერი წრის“გაწყვეტა.

6. ბოტოქსის, როგორც ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატის, ჩვენებებია:

ა) მიოფასციალური ტკივილის სინდრომები;

ბ) მეორადი (რადიკულური) მიოტონური სინდრომები;

გ) საფეთქელ-ქვედა ყბის სახსრის დისფუნქცია.

7. ბოტოქსის დოზისა და საინექციო წერტილის შერჩევა ხდება ინდივიდურად – კუნთოვანი ჰიპერტონუსის ხასიათის, ინტენსივობისა და ლოკალიზაციის მიხედვით. პრეპარატის დოზა პირდაპირპროპორციულია კუნთის მასისა და მოცულობის. ბავშვებში მაქსიმალური საერთო დოზა შეადგენს 12 ერთეულს/კგ-ზე, ზრდასრულებში – 400 ერთეულს. თითოეულ წერტილში დასაშვებია არა უმეტეს 50 ერთეულის შეყვანა. ტოქსიური დოზაა 38-42 ერთეული/კგ. განმეორებით ინიექციებს შორის შუალედი არ უნდა იყოს 2 თვეზე ნაკლები.

    მუხლი 25. გლუკოკორტიკოსტეროიდები

1. გლუკოკორტიკოსტეროიდები ხასიათდება ანთებისსაწინააღმდეგო და შეშუპებისსაწინააღმდეგო მოქმედებით. მათი გამოყენების ჩვენებებია: ქალასშიდა ჰიპერტენზიასთან დაკავშირებული თავის ტკივილი, ღვიძლისა და ელენთის კაფსულის დაჭიმვით გაპირობებული ტკივილი, ნერვების, ნერვული წნულების, ზურგის ტვინის კომპრესია, მცირე მენჯისა და რეტროპერიტონეული სიმსივნეები, ლიმფური შეშუპება, ძვლების მეტასტაზები, რბილი ქსოვილების (განსაკუთრებით თავისა და კისრის მიდამოს) სიმსივნური ინფილტრაცია. თანმხლები ეიფორიული მოქმედება და მადის მომატება წარმოადგენს ამ პრეპარატების სასურველ გვერდით ეფექტს ინკურაბელურ ავადმყოფებში.

2. დექსამეტაზონი წარმოადგენს ხანგრძლივი მოქმედების გლუკოკორტიკოიდს. მისი თერაპიული დოზა მერყეობს 8–32 მგ ფარგლებში (ეკვივალენტურია პრედნიზოლონის დოზისა 60-220 მგ), დღიური დოზის დიდი ნაწილი ინიშნება დილით. მკურნალობის კურსის ხანგრძლივობაა 3-4 კვირა. მოხსნა უნდა მოხდეს თანდათანობით – ყოველ კვირაში პრეპარატის დოზის შემცირდებით. ხანგრძლივი ჰორმონთერაპიის შემთხვევაში ვითარდება გვერდითი ეფექტები: ქსოვილების შეშუპება ნატრიუმის შეკავების გამო, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის წყლული, თვალშიდა წნევის მომატება, ფსიქოზი და სხვა.

3. კიბოთი დაავადებულ პაციენტებში არსებობს კორტიკოსტეროიდების დანიშვნის ჩვენებათა ფართო სპექტრი (იხილე ცხრილი № 8);

4. დოზების შერჩევა დამოკიდებულია კლინიკური მდგომარეობის შეფასებაზე. ნერვის კომპრესიით გამოწვეული ტკივილისას საჭიროა დღეში 20-40 მგ პრედნიზოლონის ან 4-6 მგ დექსამეტაზონის დანიშვნა, 1 კვირის განმავლობაში დოზის თანდათანობითი დაქვეითებით „შესანარჩუნებელ დოზამდე“. ეს უკანასკნელი შესაძლებელია შეადგენდეს 15 მგ-ს პრედნიზოლონისათვის ან 2 მგ-ს დექსამეტაზონისათვის. იშვიათად გამოხატული ეფექტის მისაღებად საჭირო ხდება შედარებით მაღალი დოზების დანიშვნა.

5. მომატებული ქალასშიდა წვევის მქონე პაციენტებში საწყისი დღიური დოზა შეადგენს 8-16 მგ დექსანეტაზონს. ზურგის ტვინის კომპრესიისას გამოიყენება შედარებით მაღალი დოზები – დღეში 100 მგ-ზე მეტი საწყის ეტაპზე, 16 მგ-მდე დაქვეითებით ხსივური თერაპიის ფონზე.

6. გვერდითი ეფექტები მოიცავს შეშუპებას, დისპეფსიურ სიმპტომებს და იშვიათად, გასტროინტესტინურ სისხლდენას. აგრეთვე შესაძლებელია პროქსიმალური მიოპათია, მღელვარება, ჰიპომანია და თანდართული ინფექციური პროცესი. არასასურველი მოვლენები გასტროინტესტინული ტრაქტის მხრიდან იზრდება კორტიკოსტეროიდების დანიშვნისას ანთების- საწინააღნდეგი არასტეროიდულ პრეპარატებთან ერთად.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ცხრილი №1

ღებინების საწინააღმდეგო პრეპარატების   დოზები და გვერდითი ეფექტები

 

პრეპარატი

დოზა

დანიშვნის წესი

გვერდითი ეფექტები

ნეიროლეპტიკური პრეპარატები

ჰალოპერიდოლი

 

1,5-2,0მგ 8-12სთ. ერთხელ

პერორალურად ან კანქვეშ

ძილიანობა, პირის სიმშრალე, 

პროქლორ-პერაზინი

 

5-12მგ 

6-8სთ.-ში ან 25მგ 12სთ. ერთხელ

პერორა-

ლურად, ი/ვ, რექტალურად 

კორტიკოსტეროი-დები

დექსამეტაზონი

10-12 მგ დღეში ერთხელ

პერორალურად, კანქვეშ ან ინტრავენურად

 

კუჭის გაღიზიანება, დიაბეტისას – სისხლის გლუკოზის კონტროლის სიძნელე, ეიფორია, აგზნებულობა, დეპრესია 

პროკინეზური პრეპარატები

 

 

 

მეტოკლო-პრამიდი

10-20 მგ 4-6 სთ., 

60 მგ 

12 სთ.-ში

ერთხელ

პერორალურად, კანქვეშ, ი/ვ;

პერორალურად, ი/ვ,  

იშვიათად  ექსტრაპირამიდული ეფექტები

ანტიჰისტამინური პრეპარატები

ჰიდროქსიზინი,

 

 

 პერორალურად, ი/ვ, ი/მ;

ძილიანობა, მხედველობის დაბინდვა, პირის სიმშრალე, გულისრევა, შეკრულობა, შარდის შეკავება  

დიმენჰი-დრონატი,

 

 

პერორალურად, ი/ვ, ი/მ;

 

ციკლოზინი

 

პერორალურად, ი/ვ, ი/მ, კანქვეშ

5-HP3 ანტაგონი-სტები

ონდანსერ-ტრონი

8 მგ 8-12 სთ-ში ერთხელ

პერორა

ლურად, ი/ვ

თავის ტკივილი, შეკრულობა

ანტიქოლინერ-გული

პრეპარატები

ჰიოცინის

ჰიდრობრომიდი

0,3 მგ 6-8 სთ-ში ერთხელ

კანქვეშ

ანტიქოლინერგული  ეფექტები

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ცხრილი №2

რეკომენდაციები გულისრევისა და ღებინების ეტიოტროპული მკურნალობის თაობაზე

მიზეზი

პირველ რიგში

პირველადი დახმარების შემდეგ

დამატებით

კუჭის დაგვიანებული დაცლა

მეტოკლორპრამიდი 3x10-30 მგ პერორალურად,

რექტალურად,

კანქვეშ   

ცისაპრიდი 

2x20 მგ პერორალურად

 

კუჭისა და ნაწლავების გაღიზიანება (პრეპარატები, რადიოთერაპია)

მეტოკლოპრამიდი 

3 x10-30 მგ პერორალურად,

რექტალურად,

კანქვეშ   

5-HT3 ანტაგონისტები

პერორა-

ლურად ან ინტრავენურად

H2 ბლოკატორები ან პროტონების გადმოსროლის ინჰიბიტორები ან მიზოპროსტოლი

ნაწლავური გაუვალობა

–კოლიკის გარეშე

 

 

 

 

– კოლიკით

მეტოკლოპრამიდი 

3 x0-30 მგ პერორალ-ურად,

რექტალურად,

კანქვეშ;   

 

 

ჰალოპერიდოლი 1x1,5-10 მგ პერორალურად, რექტალურად,

კანქვეშ   

+დექსამეტაზონი** 

1x8-12 მგ ი.ვ/პერორალურად;

 

 

 

 ლევომეპრომაზინი* 

1x6,25-25 მგ პერორალურად,

რექტალურად

საფაღარათო 

საშუალებები

 

ატროპინი 3x0,5 მგ კანქვეშ

 

 

დექსამეტაზონი/

5HP3 ანტ.

 

ტოქსინები (შარდოვანა, Cა)

პრეპარატები (CTZ')

ჰალოპერიდოლი

ლევომეპრომაზინი*

 

ქალასშიდა წნევის მომატება

დექსამეტაზონი

1x8-16მგ

ლევომეპრომაზინი*

 

ვესტიბულური აგზნება

დიმენჰიდრინატი

4 x 100 მგ პერორალურად,

რექტალურად

 

უცნობი ეტიოლოგიის

მეტოკლოპრამიდი

ლევომეპრომაზინი

 [1]

 

 

 

 

 

 

 

 

ცხრილი №3

სხვადასხვა საფაღარათო საშუალების დახასიათება

ჯგუფი

პრეპარატი

საწყისი დოზა

მოქმედების მექანიზმი

მოქმედების

ხანგრძლი-ვობა

კლინიკური მახასიათებლები

არადაფასოე-ბული საფაღა-

რათო საშუალებები

ბრენი

4-8 გ

განავლის რაოდენობის გაზრდა

2-4 დღე

შეზღუდულად გამოიყენება დაავადების ტერმინალურ სტადიაში და არ გამოიყნება ავადმყოფის მიერ სითხის არაადეკვატური რაოდენობით მიღებისას 

ლუბრიანტული საფაღარათო საშუალებები

თხევადი პარაფინი (მინერ. ზეთი)

10 მლ

განავლის გზის გაპოხვა, „განავლის დარბილება“

1-3 დღე

გამოიყენება ემულსიის სახით, სასურველია კომბინაცია სხვა საფაღარათო საშუალებებთან

 

მინერალური მარილები

მაგნიუმის 

ჰიდროქსიდი

1,8-3,6 გ

ნაწლავის ლორწოვანი გარსის მიერ წყლისა და ელექტროლიტების აქტიური სეკრეცია

3-6 საათი

ემულსიის სახით გამოიყენება ლუბრიკანტულ საფაღარათო საშუალებებთან ერთად

შემომგარსველი საფაღარათო საშუალებები

ნატრიუმის   

დოკუზატი

 200 მგ ძილის წინ

სითხის პენეტრაციის გაზრდა განავალში. მაღალ დოზებში წარმოადგენს კონტაქსტიმულა-ტორს

12-48 საათი

გამოიყენება კომბინაციაში სენადესა და ბისაკოდილთან. დამოუკიდებლად გამოიყენება ნაწლავთა ნაწილობრივი გაუვალობისას  

კონტაქტური სტიმულაცი-ური საფაღა-რათო საშუალებები

ბისაკოდილი

სენადე

დანტრონი

15-20 მგ ძილის წინ

სტიმულაციური ეფექტი). ნაწლავის ლორწოვანის მიერ წყლის და ექტროლიტების აქტიური სეკრეცია

6-12 საათი

გამოიყენება მკურნალობის I ეტაპზე, ნაწლავთა მოტორიკის დარღვევით (მაგ., ოპიატებით) გაპირობებული გაუვალობის დროს

ოსმოსური საფაღარათო საშუალებები

სორბიტოლი

30%-იანი

წინ 

30 მლ ძილის

ნაწლავში წყლის შეკავება ოსმოური მექანიზმით

12-24 საათი

განავლოვანი მასის გაზრდა და ნაწლავთა პერისტალტიკის სტიმულაცია

 

 

ცხრილი №4

ტკივილის კლასიფიკაცია ნეირომექანიზმებზე დაყრდნობით

 

ტკივილის სახეობა

მექანიზმი

მაგალითი

ნოციცეპციური

ვისცერული

სომატური

კუნთების სპაზმი

ნერვული დაბოლოებების სტიმულაცია

 

 

ღვიძლის კაფსულის ტკივილი,ძვლის ტკივილი, კრუნჩხვა 

ნეიროპათიული

ნერვის კომპრესია

 

 

ნერვის დაზიანება

 

- პერიფერიული *

 

 - ცენტრალური

 

 

 - შერეული

 

 

nervi nervorum-ის სტიმულაცია

 

 

 

პერიფერიული ნერვების დაზიანება (დეაფერენტაციული ტკივილი)

 

ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანება

 

პერიფერიული და ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანება

ნეირომა ან ნერვის ინფილტრატი (მხრის ან გავა-წელის ნერვული წნულები)

 

ზურგის ტვინის კომპრესია ან ტრავმისშემდგომი ტკივილი

 

 

პოსტჰერპესული ნევრალგია

 

 

- სიმპათიკური გენეზი**

 

სიმპათიკური ნერვების დაზიანება

 

ზოგიერთი ოპერაციის შემდგომი ქრონიკული ტკივილი [2]

 

ცხრილი №5

კიბოთი გამოწვეული ტკივილის შემსუბუქების მიზნით გამოყენებული ძირითადი პრეპარატები

კატეგორია

ძირითადი პრეპარატი

ალტერნატიული საშუალებები

არაოპიოიდური საშუალებები

 

 

აცეტილსალიცილის მჟავა

პარაცეტამოლი

იბუპროფენი

ინდომეტაცინი

ქოლინის მაგნეზიის ტრისალიცილატი

დიფლუნიზალი

ნაპროქსენი დიკლოფენაკი 

ოპიოიდური საშუალებები (სუსტი)

 

 

 

კოდეინი 

დიჰიდროკოდეინი, ტრამადოლი

 დიჰიდროკოდეინი

დექსტროპროპოქსიფენი

სტანდარტული ოპიუმი

ტრამადოლი

 ოპიოიდური საშუალებები (ძლიერი)

 

 

 

 

მორფინი

ფენტანილი 

 

 

 

 

 მეტადონი

ჰიდრომორფინი

ოქსიკოდონი

ლევორფანოლი

პეტიდინი

ბუპრენორფინი

 ოპიოიდის ანტაგონისტი

ნალოქსანი

 

 კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებები

 კარბამაზეპინი

ჰალოპერიდოლი, 

ვალპროის მჟავა

 ნეიროლეპტიური პრეპარატები

 

 ქლორპრომაზინი, ლევომეპრომაზინი

 

კორტიკოსტეროიდები

პრედნიზოლონი

დექსამეტაზონი

პრედნიზონი

ბეტამეტაზონი

ანტიდეპრესიული პრეპარატები (TCA)

ამიტრიპტილინი, იმიპრამინი, კლომიპრამინი

იმიპრამინი

ტრანკვილიზური (ნეიროლეპტიური) აგენტები

დიაზეპამი, ალპრაზოლამი

 

 

შენიშვნა: 

–  პრაქტიკული თვალსაზრისით ოპიოიდური პრეპარატები დაყოფილია 2 ჯგუფად: I განკუთვნილია მსუბუქი და საშუალო ინტენსივობის ტკივილისათვის (სუსტი); II განკუთვნილია საშუალო და ძლიერი ინტენსივობის ტკივილისათვის (ძლიერი);

– კოდეინი და ზემოთ დასახელებული პირველი ჯგუფის ზოგიერთი სხვა ოპიოიდური პრეპარატი არ წარმოადგენს თავისუფალ ბრუნვაში არსებულ პრეპარატებს ბევრ ქვეყანაში; 

– ბუპრენორფინი არის ნაწილობრივი აგონისტი. დაბალ დოზებში (0,2 მგ 8 საათში ერთხელ) წარმოადგენს კოდეინის ალტერნატიულ საშუალებას. უფრო მაღალ დოზებში კი (1 მგ-ზე მეტი 8 საათში ერთხელ) უტოლდება დაახლოებით 30 მგ მორფინის მიღებას პერორალურად –– 4 საათში ერთხელ;

– ანტიდეპრესიული და კრუნჩხვის საწინააღმდეგო პრეპარატები არჩევით საშუალებას წარმოადგენს ნეიროპათიური ტკივილის შემთხვევაში;

– მნიშვნელოვანია ნერვის და ზურგის ტვინის კომპრესიით გაპირობებული ტკივილის შემთხვევაში, აგრეთვე თავის ტკივილისას – მომატებული ქალასშიდა წნევის ფონზე. შეიძლება გამოყენებულ იქნეს ანთებისსაწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების ალტერნატივად ან მათთან ერთად – ძვლის ტკივილის დროს. ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ პრეპარატებთან ერთად გამოყენების შემთხვევაში იზრდება კუჭის მხრიდან გვერდითი მოვლენებისა და სითხეების შეკავების ალბათობა. 

ცხრილი №6

არაოპიოიდური ანალგეზიური საშუალებების რეკომენდებული მაქსიმალური დოზები

ანალგეზიური საშუალება

რეკომენდებული მაქსიმალური დოზა

აცეტამინოფენი (ტაილენოლი)

650 მგ პერორალურად 4სთ-ში ერთხელ

აცეტილსალიცილის მჟავა (ასპირინი)

650 მგ პერორალურად 4სთ-ში ერთხელ

იბუპროფენი (მოტრინი)

800 მგ პერორალურად  3-ჯერ დღეში

ქოლინის მაგნეზიუმ ტრისალიცილატი

1500 მგ პერორალურად  2-ჯერ დღეში

დიკლოფენაკი (ვოლტარენი)

50 მგ პერორალურად 3-ჯერ დღეში

დიფლუნისალი (დილობიდი)

500 მგ პერორალურად  3-ჯერ დღეში

ეტოდოლაკი (ლოდინი)

400 მგ პერორალურად  3-ჯერ დღეში

ინდომეტაცინი (ინდოცინი)

50 მგ პერორალურად  3-ჯერ დღეში

კეტოპროფენი (ორუდისი)

50 მგ პერორალურად  3-ჯერ დღეში

ნაბუმეტონი (რელაფენი)

1 გ პერორალურად  2-ჯერ დღეში

ნაპროქსენი (ნაპროსინი)

500 მგ პერორალურად  2-ჯერ დღეში

სულინდაკი (კლინორილი)

200 მგ პერორალურად  2-ჯერ დღეში

კეტოროლაკი (ტორადოლი)

60 მგ კუნთებში ან ვენაში, შემდეგ – 30 მგ 6 საათში ერთხელ, ან 10 მგ პერორალურად 3-ჯერ დღეში არა უმეტეს 5 დღისა

 

 

ცხრილი №7

 

 

                        ეფექტი

 

 

 

ადიუვანტური პრეპარატები

 

ანალგეზიური ეფექტი

 

 

 

 

ანტიდეპრესიული ეფექტი

ანქსიოლიზური ეფექტი

მოირელაქსაცია

ღებინების -საწინააღმდეგო

ეფექტი

კორტიკოსტეროი-დები

+

 

 

 

+

ფსიქოტოპული პრეპარატები:

 

დიაზეპამი

 

 

+

+

 

ჰიდროქსიზინი

+

 

+

 

+

ჰალოპერიდოლი

 

 

+

 

+

პროქლორპერაზინი

 

 

+

 

+

ქლორპრომაზინი

 

 

+

 

+

ამიტრიპტილინი

+

+

+

 

 

 

ა – გამოიყენება ნერვის კომპრესიის, ზურგის ტვინის კომპრესიის და მომატებული ქალასშიდა წნევის შემთხვევაში;

ბ – ანალგეზიური ეფექტი მიიღწევა 100 მგ-ის შეყვანისას მორფინის ინიექციასთან ერთად;

გ – გამოიყენება საკუთრივ ნეიროპათიური ტკივილის მოსახსნელად

 

ცხრილი №8

გამოყენების ზოგადი მიზანი

 

მადის გაუმჯობესება

ჰორმონოთერაპია:

  – შენაცვლებითი

  – კიბოს საწინააღმდეგო

გაყუჩება ტკივილისა, რომელიც გამოწვეულია:

  – ქალასშიდა წნევის მომატებით

  – ნერვის კომპრესიით

  – ზურგის ტვინის კომპრესიით

  – მეტასტაზური ართრალგიით

  – ძვალში მეტასტაზებით

 

სპეციფიკური ჩვენებები

ზურგის ტვინის კომპრესია

ნერვის კომპრესია

დისპნოე:

  – პნევმონიტი (სხივური თერაპიის შემდეგ)

  – კარცინომატოზული ლიმფანგიტი

  – ტრაქეის კომპრესია/სტრიდორი

ზედა ღრუ ვენის ობსტრუქცია

სითხე პერიკარდიუმის ღრუში

ჰემოფტიზი

ღრუ ორგანოთა ობსტრუქცია:

  – ბრონქების

  – ურეთრის

  – ნაწლავების

ჰიპერკალციემია (ლიმფომა, მიელომა)

დასხივებით გაპირობებული ანთება

ლეიკოერითრობლასტური ანემია

რექტალური გამონადენი (პერ რექტუმ დანიშვნისას)

ოფლიანობა

 

 

 

 

ცხრილი №9

მედიკამენტები, რომლებიც შესაძლებელია მოიხსნას სიცოცხლის ბოლო საათებში

მედიკამენტების ჯგუფები

პრეპარატი

გაგრძელდეს თუ შეწყდეს მიღება

ალტერნატიული საშუალებები ან მიღების გზები

ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებები

ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული

პრეპარატი აცეტამინოფენი

შეწყდეს

თუ პაციენტი საჭიროებს გაუტკივარებას მდებარეობის შეცვლისას ძვალში მეტასტაზების გამო, გადაბრუნებამდე 1/2 საათით ადრე შეიძლება ინდომეტაცინის ან დიკლოფენაკის სანთლის გამოყენება

ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებები

სუსტი ოპიოიდები,

ძლიერი ოპიოიდები

შეწყდეს მორფინის ორალური დოზის 1/3 კანქვეშ

მორფინის დაბალი დოზები კანქვეშა ინიექციის სახით

ღებინების საწინააღმდეგო საშუალებები

მეტოკლოპრამიდი, ჰალოპერიდოლი, მეთოტრიმეპრაზინი

გაგრძელდეს კანქვეშ ინიექციები

 

ღებინების საწინააღ-მდეგო საშუალებები

ონდანსეტრონი (სეტრონები)

შეწყდეს

მეტოკლოპრამიდი ან ჰალოპერიდოლი კანქვეშა ინიექციის სახით

საფაღარათო საშუალებები

ყველა პრეპარატი

შეწყდეს

 

სედაციური, ჰიპნოზური საშუალებები

ბენზოდიაზეპინები

შეწყდეს

აუცილებლობისას – მიდაზოლამის კანქვეშ ინიექცია

კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებები

ფენიტოინი, კარბამაზეპინი

შეწყდეს

აუცილებლობისას – მიდაზოლამის კანქვეშ ინიექცია

კორტიკოსტეროიდები

დექსამეტაზონი

შეწყდეს

პერორალურად მიღება

აუცილებლობისას – 4მგ კანქვეშა ინიექცია

დიურეტიკები

სპირონოლაქტონი

შეწყდეს

 

პეპტიური წყლულის საწინააღმდეგო საშუალებები

ანტაციდური პრეპარატები,

H2 ბლოკატორები

შეწყდეს

პეპტიკური წყლულიდან სისხლდენის დაწყებისას – რანიტიდინის ინფუზია

ბრონქოდილატატორები

თეოფილინი და მისი ანალოგები

შეწყდეს

ფიზიოლოგიურ ხსნარში გასხნილი მორფინის, ატროპინის ნარევის ინჰალაცია

 

შარდის ბუშტის სპაზმის მომხსნელი საშუალებები

ოქსიბუტინი, ფენაზოპირიდინი

შეწყდეს

თუ პაციენტს დანიშნული აქვს შარდის ბუშტის ირიგაცია, შესაძლებელია გამოყენება ლიდოკაინში გახსნილი სახით

დეპრესიის საწინააღმდეგო პრეპარატები

ამიტრიპტილინი და მისი ანალოგები

შეწყდეს

შემცვლელი არ არსებობს

ანტიკოაგულანტები

ასპირინი

შეწყდეს

შემცვლელი არ არსებობს

ჰიპოტენზიური საშუალებები,

 

ყველა პრეპარატი

 

 

შეწყდეს

 

შემცვლელი არ არსებობს

 

 

საგულე საშუალებები,

 

 

ყველა პრეპარატი

 

 

შეწყდეს

 

 

შემცვლელი არ არსებობს

 

ანტიდიაბეტური საშუალებები,

 

 

ყველა პრეპარატი

 

შეწყდეს

 

შემცვლელი არ არსებობს

 

ვიტამინები,

ანტიბიოტიკები,

 

 

 

 

ყველა პრეპარატი

 

შეწყდეს

 

 

 

შემცვლელი არ არსებობს

 

ჰორმონები

 

ტამოქსიფენი

 

შეწყდეს

 

შემცვლელი არ არსებობს

 

 

 



[1] CTZ   qemoreceptorebis gamSvebi zona;

*antiqolinerguli preparatebi (saWiroebisas, atropini, levomepromazini) droebiT xsnis prokinezuli preparatebis periferiul efeqtebs;

**meTilprednizoloni* SesaZlebelia gamoyenebuli iyos nacvlad deqsametazonisa*, sawyisi doziT 40-125 mg;

SeZlebisdagvarad, nu moaxdenT antiqolinerguli preparatebis kombinacias erTmaneTTan!

[2] * _ xasiaTdeba zedapiruli Zlieri tkiviliT an uecari mwvave tkiviliT, kanis garkveul ubnebSi mgrZnobelobis dakargviT.

* * _ xasiaTdeba zedapiruli Zlieri tkiviliT arteriebis gaswvriv. zogierTi nervebis dazianebiT gamowveul tkivils axlavs simpaTikuri komponenti (magaliTad, neknTaSua nevralgia _ neknTaSua sindromi).

 

 

 

 

 

 


პირველადი სახე (01/01/1970 - 26/02/2010)